贫困地区推进基本医疗卫生服务均等化面临的困境与出路

摘要：在扶贫攻坚战中，我国加大了对贫困地区健康扶贫的力度并取得了一定成效，推进了基本医疗卫生服务均等化的进程。但目前，贫困地区在推进基本医疗卫生服务均等化过程中仍然面临诸多困境，为此，需要从合理配置医疗资源、实现筹资方式多元化、完善财政管理制度、建立监督评价机制等方面入手，加大推进基本医疗卫生服务均等化力度，使贫困地区真正走出困境。

关键词：贫困地区：基本医疗卫生服务：均等化

中图分类号：R197.62 文献标识码：A 文章编号：1007-8207（2018）03-0051-D7

2011年12月，中共中央、国务院印发的《中国农村扶贫开发纲要（2011—2020年）》（以下简称《扶贫开发纲要》）明确提出，到2020年，国家要保障扶贫对象的基本生存、基本医疗、义务教育和住房需求，使贫困地区的基本公共服务主要领域指标接近全国平均水平，缩小发展中的差距。2016年6月21日，国务院扶贫办、国家卫生计生委等15个部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（以下简称《指导意见》），《指导意见》旨在通过综合施策，形成政策合力，突出问题导向，实施精准扶贫，有效防止因病致贫、因病返贫现象，到2020年实现贫困地区人人能够享有基本医疗卫生服务，为农村贫困人口与全国人民同步实现小康提供健康保障。《全国“十三五”脱贫攻坚规划》（以下简称《脱贫攻坚规划》）的总体目标和具体举措明确要求，要从贫困地区的基本医疗卫生服务的提高上来实施健康扶贫。我国政府一直致力于提高全体成员的基本公共服务水平，不断加大投资力度，并逐渐向农村和贫困地区倾斜。尽管如此，在实施的过程中仍面临诸多困境，而探索走出困境的出路有利于贫困地区基本医疗卫生服务早日实现均等化。

一、贫困地区及其基本医疗卫生服务

均等化的界定

贫困地区是指由国家确定的14个集中连片特困地区的片区县、国家扶贫开发工作重点县以及建档立卡的贫困村和贫困户。贫困地区是一个经济范畴，主要是由于这些区域的经济基础和各方面的资源都比较匮乏，以致于不能满足当地群众基本的生存需求。贫困地区是相对而言的，同一个地区的贫困程度也不尽相同。比如：革命老区、边远山区、少数民族区域，其贫困程度尤其严重。随着经济的发展，我国在贫困地区的区域确定和贫困标准方面也在发生变化。从国家统计局发布的信息看，截止2017年末。我国尚有3046万建档立卡的农村贫困人口，目前主要分布于国家确定的扶贫开发重点县、贫困县以及12.8万个建档立卡的贫困村，贫困发生率为3.1%。

基本医疗卫生服务均等化包括两个方面：一是基本医疗卫生服务，二是均等化。《1993年世界发展报告》第一次提到“基本卫生服务”，其包括公共卫生服务和基本医疗服务在内的一揽子基本卫生服务项目。2008年，时任卫生部部长陈竺即在全国卫生会议上提出：基本医疗卫生服务主要包括两个方面，即基本医疗和公共卫生服务。均等化不是平均化，通常是指在自由选择的前提下，保证社会成员能够享受服务的机会和结果大致均等，使贫富差距控制在合理的、能够接受的范围内，确保社会各个阶层和区域均衡地分享经济发展成果，满足社会成员的基本需求，保障公民基本权利的实现。通常所说的基本医疗卫生服务均等化，指的是政府在公共财政可承受的条件下，不分性别、学历、年龄、民族等因素，为全体社会成员提供机会基本均等、结果大致相同的基本医疗卫生服务，使其尽量达到公平和公正水平，让更多的社会成员能够共享医疗卫生服务。

贫困地区的基本医疗卫生服务均等化水平可以通过一系列的具体指标来衡量。结合贫困地区的现实情况，整理相关数据，该指标体系主要可分为经费投入、资源条件、居民健康水平三大类，包括每千人拥有的医疗机构数、每千人拥有的病床数、每千人拥有的卫生技术人员数、婴儿死亡率、孕产妇死亡率和居民人均寿命共六个具体指标。

相比于发达地区，我国贫困地区在资源、筹资、体制及监管等方面都存在较大的差距，这也是贫困地区推进基本医疗卫生服务均等化的困境所在。

二、贫困地区推进基本医疗卫生服务均等化面临的困境

（一）资源困境

虽然我国目前在基本医疗卫生服务方面取得了一定的成就，覆盖的范围不断扩大，医疗设备及医疗卫生服务人员不断增加，发达地区与贫困地区的差距正在逐渐缩小，但由于经济发展不平衡以及地域之间存在差距，使得贫困地区在基本医疗卫生服务上仍然面临诸多困境，具体体现在资源配置不均、缺乏专业人才等方面。

1.基本医疗卫生资源配置不均。从总体医疗卫生资源来看，有研究资料表明，发达地区大城市的医疗卫生资源大约占全国资源的4/5，而大医院又集中了其中资源的1/3，大部分人愿意选择到大医院看病治病，这就出现了大医院看病人数多，而小医院看病人数少或无病人的情况。我国有近70%的人口生活在农村，而相应的卫生资源却只占总数的20%，80%的醫疗卫生资源都集中在约30%的发达地区，这就导致了贫困地区现有的医疗卫生资源更加匮乏。从医疗卫生总费用分配来看，总体来说增长迅速。但从相关统计数据结果看；城镇发达地区能享有的医疗卫生费用是落后农村地区的三至四倍。另据《2017年中国统计年鉴》中的数据显示，截止到2016年，政府对医疗卫生总经费投入为13910.31亿元，包括对所有发达地区和欠发达地区。我国幅员辽阔，人口众多，平均到每个贫困地区的人口，其能够享有的医疗卫生费用将微乎其微。国家卫生计生委负责人表示，截止到2015年，全国每千人口所拥有的医疗卫生机构床位数是5张，而我国832个贫困县平均床位数仅为3.28张，远远不能满足贫困地区人口的就医需求。

2.缺乏专业人才。医疗卫生服务应由医疗卫生工作者直接提供，因为他们的专业素质直接影响到人们接受服务的程度。从医疗卫生服务人员的数量看，近年来，农村贫困地区每千人口卫生技术人员及执业医师数呈增长趋势，但贫困地区增长速度较发达的东部及中部地区明显缓慢。《2017年中国统计年鉴》中的数据表明：截止到2016年底，农村所拥有的卫生技术人员每千人口仅4.04人，这里的农村包括县和县级市，而贫困人口大多分布在条件较差的偏远地区，他们能够享受到的医疗卫生服务要远远低于县和县级市农村人口所享有的医疗卫生服务水平。有些贫困地区的基本医疗卫生服务需求都得不到满足，更不用说与全国发达地区水平相比。从医疗卫生服务人员的质量上看，他们的综合能力和专业素质与发达地区相比也存在很大的差距。贫困地区医疗卫生服务人员的学历普遍不高，既没有经过专门培训，也没有进行定期培训，有些贫困地区还存在着大量的“赤脚医生”。所以，无论是从医疗卫生服务人员的数量上看还是从质量上看，贫困地区的专业医疗人才都相对匮乏。

（二）筹资原则不公平，供给主体单一

1.筹资原则不公平。我国医疗卫生筹资公平原则主要包括水平公平和垂直公平两个方面。水平公平是指在同等的社会生活状态下，为了获得相同的医疗卫生服务，个人或者家庭必须缴纳同等的费用，其中包括发达地区和贫困地区。垂直公平是指按照个人或家庭的支付能力来确定缴纳费用的额度，通常支付能力强的个人或家庭应缴纳相对较多的数额，以此达到支付能力强的个人或家庭弥补贫困地区人口支付能力不足的目的。在现实中，我国医疗保障制度在筹资额度和保障水平上与个人的户籍所在地及职业有关，因此，从横向看，不能保证筹资的水平性，即收入相同的人群繳纳同等的费用获得同等的待遇。从纵向看，处于同一个医保体系的人群缴纳费用比例相同，并没有以收入高低不同作为缴纳费用不同的标准，这违背了支付能力强的人群缴纳相对较多的数额的垂直公平原则，不能通过高收益人群的支付来弥补低收入人群的支出，既影响了低收入人群、贫困地区人口享受基本医疗卫生服务的权益，也阻碍了我国基本医疗卫生服务均等化的进程。

2.供给主体单一。我国贫困地区基本医疗卫生服务主要是由政府提供，社会组织、民营企业参与极少。原因在于：首先，提供基本医疗卫生服务绝大多数是以公共利益为目的，民营企业无法将其作为营利的手段，再加上政府未出台相关的政策给予社会组织和民营企业补贴，使得他们缺少提供相应服务的积极性和热情。其次，行政审批程序复杂，即使社会组织和民营企业有意愿参与到为贫困地区提供医疗卫生服务当中，但申请和审批周期长且程序复杂，再加上公众对其持有怀疑态度，社会认可度低，因而贫困地区的基本医疗卫生服务只能由当地政府提供。但由于基层政府财力匮乏，导致其提供的服务水平较低，进而不利于推进基本医疗卫生服务均等化。

（三）制度困境

1.基层政府事权与财权不对等。自1994年分税制改革以来，本级医疗卫生机构的费用投入通常由本级政府负责管理。分税制改革后至今，普遍存在的问题是：财权大幅度向上集中，基层政府财力逐渐减弱。医疗卫生服务的事权大范围向下溢出，层层下移到省、市、县、乡级政府，而处于行政末端的基层政府承担了更多的医疗卫生事权，成为医疗卫生支出的主体。如此一来，贫困地区基层政府在承担基本医疗卫生服务方面的压力越来越大。结果是贫困地区基层政府开展本级医疗卫生服务时没有足够的财力支撑，而为了完成规定的任务只能选择效率差、成本低的基本医疗卫生服务项目。这样，不仅难以满足贫困地区人口的基本医疗卫生服务需求，也难以实现基本医疗卫生服务均等化。

2.基层财政转移支付制度不完善。转移支付制度是平衡各地区财政能力的长效机制。现阶段我国转移支付制度主要有三类：分别是税收返还制度、一般性转移支付制度以及专项转移支付制度。税收返还制度在转移支付中往往占较大的比重，地方政府要想得到较多的税收返还，就必须上缴更多的地方资金，这样，就发达地区来说无疑是“锦上添花”，而对财政紧缺的贫困地区来说却是“雪上加霜”，会导致贫困地区更加贫困。一般性转移支付的对象主要是针对财政困难地区，国际上的标准是一般性财政支付应当占全部转移支付的50%，而事实上我国所占的比例仅为10%。由此可见，所占的比例无法达到均等化的目标。“在转移支付的构成中，专项转移支付比重较大，均等化转移支付偏少，”贫困地区基层政府要想获得专项转移资金，必须有配套的地方资金，但由于贫困地区财力不足，再加上专项转移支付资金拨付没有明确的标准和规范，因此，一些贫困地区难以获得专项拨款，也就没有足够的财政资金推进基本医疗卫生服务均等化。

（四）机制困境

在贫困地区开展公共服务，主要靠政府自上而下的决策机制。面对不同地区的发展情况，自上而下采取“一刀切”的方式会导致公共服务供给不到位，造成人力、物力、财力的巨大浪费。具体而言，如果对基本医疗卫生服务均等化缺少全方位的决策机制，再加上公众利益表达渠道不畅通，那么，实现基本医疗卫生服务均等化的目标就缺乏基本的保障。

1.地方政府缺乏自上而下的决策监督机制。地方政府是基本医疗卫生服务的主要提供者，理应为贫困地区人口提供切实需要的基本公共服务，但在现实中，地方政府存在自利性，在行政决策和执行过程中往往倾向于对本级县、乡有利的公共服务项目，较少关注效益不明显的项目。同时，政府绩效评估主要是自上而下由政府来主导，第三方评估和公众往往被排除在评估体系之外，这种做法可能导致评估过程可操作性大、评估结果失真。由于决策监督机制不完善，绩效评估不科学，因而不利于激励基层政府积极投身于贫困地区基本医疗卫生服务之中。

2.贫困地区人口缺乏合理的需求表达机制。贫困地区人口的文化素质普遍不高，获取信息的渠道有限或无法准确无误地获取政府部门所发布的信息。同时，贫困地区人口受地理、历史因素的影响，本身所具有的身份和环境使他们渐渐习惯了这种处境，因此，贫困地区人口在表达自己意愿时往往处于弱势状态。

三、贫困地区推进基本医疗卫生服务均等化的出路

自《脱贫攻坚规划》发布以来，国务院致力于以“六个精准”来打赢脱贫攻坚战，旨在改善贫困地区的医疗卫生条件，培养医疗卫生服务人才，优化医疗资源配置，加大财政投入力度，降低就医成本，有效缓解因病致贫返贫现状，实现基本公共服务均等化目标。据国务院扶贫办负责人介绍，在脱贫攻坚战中，因病致贫、因病返贫的贫困户占农村建档立卡总贫困人口的42.2%。由此可以看出，因病致贫返贫依然是脱贫攻坚战中最难啃的一块硬骨头。

（一）合理配置医疗资源

1.加强医疗卫生机构建设，提高医疗保障水平。首先，合理配置医疗卫生机构。落实“十三五”时期“三个一”的要求，即到2020年，让每个县至少能有一所县级的公立医院，每个乡镇能建设一所标准化的乡镇卫生院，每个行政村能有一个卫生室。截止到2016年，我国共建设县级医院项目4004个，县级妇幼保健项目200个，乡镇卫生院项目2080个，县级疾病控制项目196个。以满足贫困地区最基本的医疗需求。其次，提高医疗保障水平。最直接的方法是加大政府的财政投入力度，减少贫困地区人口的医疗负担。据统计，2016年，对贫困地区的医疗救助拨款，中央财政资金高达155亿元，与2015年相比增加了14亿元，增长幅度达10%；省级财政加大投入也创新高，与2015年相比，2016年我国省级投入到财政医疗救助的资金增加了31%。此外，通过实施医疗保险支付方式改革、分级诊疗、先诊疗后付费等措施，把贫困地区人口大病治疗费用控制在一定范围内，也能够有效地减轻贫困人口的就医负担。2017年，根据《脱贫攻坚规划》，我国将全面落实健康扶贫政策，持续降低建档立卡的贫困地区人口的医疗费用，把9种大病的贫困地区患者纳入到专项救治范围之中，在民族8省区范围内先行启动政策，逐渐扩大救治范围。再次，加强贫困地区基本医疗卫生服务网络建设。贫困地区患有大病和慢性病的人口较多，对他们应当进行分类救治。为此，必须加快贫困地区基本医疗卫生服务网络建设，尽快让县级医院与县域内其他的卫生机构相互联系，做到资源共享。

2.注重培养医疗卫生服务专业人才。我国138.1万乡村医生基本能够确保贫困地区人口对医疗卫生服务的需求，但提高乡村医生的素质迫在眉睫。主要方式包括：一是脱产学习，让受培训者接受正规的培训，提高他们的专业素养。二是建立定向培养本土化的医疗大专生制度，委托医学院定向培养本土化全日制大专学历的医学类学生，待他们毕业后充实到基层医疗队伍当中，逐渐实现医疗人才“先增量、后提质”的目标。同時，建立灵活的用人制度，解决基层医疗卫生服务人员紧缺的问题。三是提高医疗卫生服务人员的待遇。在贫困地区工作的医疗卫生服务人员，其工作环境与发达地区相比尤为艰苦，为改变这种现状，应探索建立贫困地区医疗卫生服务人员激励机制，适当提高他们的薪酬待遇。

（二）实现筹资方式多元化

1.拓宽筹资渠道。基本医疗卫生服务作为公共物品，需要在政府的集中统一下筹资。同时，可以考虑多种筹资方式混合使用，比如个人缴费筹资、社会医疗保险筹资和税收业务筹资等。在筹资过程中，应始终以政府为主，其余主体为辅，并明确政府和各个主体在筹资中的责任，以确保基本医疗卫生服务水平不断提高。

2.形成以政府为主导、多种社会力量共同参与的筹资模式。要消除对社会组织提供基本医疗卫生服务的偏见，精简行政审批程序，降低成本，让更多的社会组织自愿加入到医疗卫生服务中来。多元化的市场筹资方式不仅能够提高政府在基本医疗卫生服务方面的质量，同时也能够从实际运用方面为贫困地区提供服务。

（三）完善财政管理制度

1.完善财权、事权对称的财政管理制度。基本医疗卫生服务均等化水平的高低取决于这个地区的财政能力，而财政能力必须立足于各级政府在均等化供给上所应承担的责任和范围。2016年，中央和地方各级的财政补贴标准都有所提高，与2015年相比提高了40元，标准达到了420元，医疗报销比例也在逐渐提高。为防止出现责任不明问题，可以采取以下措施：增加地方政府的税收管理权限，适当调整税种，确定税源税率，以加大对贫困地区的专项资金投入力度。这样，地方政府才能有足够的财权开展相应的服务。可以说，合理配置事权和财权是贫困地区实现基本医疗卫生服务均等化必不可少的环节。

2.优化转移支付制度。基本公共服务均等化已经成为我国公共财政建设中的战略目标之一，财政转移支付是实现其目标的重要因素。首先，确定一般性转移支付比例。基层政府应根据中央政府划拨的一般性转移支付资金，结合当地的实际情况，为贫困地区人口提供更多的基本医疗卫生服务项目。其次，规范专项转移支付。专项转移支付是指基层政府无权支配，只能用于特殊情况的资金。因此，可以通过对专项转移支付项目进行整理、合并或者剔除交叉重叠且不合理的项目，对贫困地区基本医疗卫生服务的相关项目予以倾斜。再次，创新转移支付制度。建立以纵向转移支付为主、横向转移支付为辅的财政支付制度。积极探索建立地方政府之间、发达地区与贫困地区的横向转移支付制度，通过转移支付制度缩小它们之间的差距，强化其在基本医疗卫生服务中的调节作用，加大对贫困地区的财政倾斜和转移力度，增强基层政府提供基本医疗卫生服务的能力。同时，对专项转移支付资金要严加控制和监督，让政府、社会和公众都参与到资金监督管理中来。

（四）建立多元化的监督评价机制

开展对基本医疗卫生服务均等化的评价和监督工作，有利于建立以基本公共服务为导向的绩效评价体系，有利于对政府的工作及时进行评价。

1.让多元评价监督主体参与监督。我国传统的卫生评价监督主体主要是各级政府的卫生行政执法部门，评价监督主体比较单一。从现实情况看，评价监督主体不仅包括基本医疗公共服务的生产者，还要包括消费者和第三方评估机构。在各级政府作为评价监督主体的基础上，应当让社会组织、第三方评估监督机构参与评价，更重要的是要把公众对基本医疗公共服务的满意度纳入到评价体系中来，拓宽贫困地区人口利益表达渠道，最终形成公众、社会组织、政府机构共同参与的评价监督机制。

2.拓宽贫困地区人口利益表达渠道。提高政府工作效率，完善绩效评价体系，要把公众对基本医疗卫生服务的满意度纳入到绩效评价中。因为公共服务的出发点就是以公众为中心，为公众谋福利，因此，公众的满意度是衡量政府工作的标尺。可以通过设立市长、县长接待日，政府网站服务热线，政府部门设立专门的公共服务窗口等途径，拓宽贫困地区人口利益表达渠道，充分发挥公众的监督作用，以此增强公众与政府之间的联系，进而形成良好的互动机制。

3.提高基本医疗卫生服务信息透明度。互联网时代的到来为政府工作带来了诸多的便利，政府门户网站、政务微博等已成为公众与政府工作人员沟通对话的窗口，将政府提供的服务及时公布在网站上，可以确保公众的知情权并随时对政府工作进行评价监督。为此，地方政府应根据实际，对所提供的财政转移支付情况、医疗卫生服务进行公示，做到基本医疗卫生服务信息公开、透明。

（责任编辑：高静）

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