关于城市公立医院体制机制改革问题

摘要：医疗卫生事业关系人民生命健康，其运行和发展必须遵循特殊的经济规律和社会规律。在城市大型公立医院体制改革中，应科学界定“公共卫生”和“基本医疗”服务的内涵，强化政府的主导作用，完善医疗卫生保障保险制度，建立、完善药品（含医疗器械）生产、销售和价格管理制度，合理确定城市大型公立医院的数量、规模与布局，同时实现公立医院运行和管理机制的创新和改革。

关键词：城市公立医院；体制机制；深层原因；改革；对策建议

中图分类号：F063.1；C913.4文献标识码：A文章编号：1008－410X（2008）01－0034－04

我国高度重视医疗卫生事业在构建社会主义和谐社会中的重要地位和作用。近年来，中央政府全面提出了医疗卫生事业发展的基本原则、目标、任务和重要举措，表明我国医疗卫生体制的改革，包括城市大型公立医院体制改革的方向已经明确，目标已经清晰，从而使改革进入了实质性阶段。现就城市大型公立医院改革提出我们的意见和建议，供相关部门参考。

一、城市公立医院体制改革面临的问题及其深层原因

改革开放以来，我国医疗卫生事业取得了举世公认的成就。世界卫生组织曾赞誉我国用最低廉的成本，保护了世界最多人口的健康。但与落实科学发展观、建设社会主义和谐社会的要求还相距甚远。现实表明，我国医疗卫生事业在改革和发展中还存在以下五大问题：一是指导思想上对政府和市场在医疗卫生事业中的地位和作用在定位上出现偏差，造成政府投入不足，医疗卫生机构出现市场化倾向，卫生监督管理乏力，公益性日益弱化。二是医疗卫生资源配置不合理程度有所加剧，医疗卫生服务差距不断扩大，公平性不断退化。三是药品和医用器材生产和流通秩序混乱，涨价过猛，价格虚高。四是“看病难、看病贵”已成为我国当前百姓心中最突出的社会问题和影响社会稳定的一大障碍，损害群众利益的行为还未完全纠正。五是医疗卫生体制还很不适应经济体制改革深化和人民卫生医疗需求日益增长的需要，一些体制性、机制性、结构性矛盾还没有从根本上解决。

从总体和深层次分析，上述问题产生的根源固然与我国社会所处的阶段性有关，但当前的最大障碍仍然是体制和机制问题。其根源就在于，对医疗卫生事业的指导思想上出现失误，集中表现在对医疗卫生事业的本性和发展规律在认识上出现偏差。医疗卫生事业不同于其它的经济、社会事业，也不同于一般的商品和服务，它是关系人民生命健康的崇高事业，是关系全民的最根本、最现实、最直接的利益，也是人的基本权益——“人权”之基，因而具有与其它经济事业、各类市场根本不同的一系列特性：即强烈的公益性、普遍服务性、实现全面的可及性、市场的不确定性、强烈的公平性以及技术垄断、市场机制难以调节等特性。在医疗卫生事业的发展运行中，如何把握上述特性和规律，又集中体现在如何处理政府与市场的关系上，这是医疗卫生事业发展之本、运行之基。我国医疗卫生体制改革，恰恰在这个问题上存在误识，亟待实现观念和政策上的根本转变。

二、公立医院体制和运行机制改革的对策建议

（一）公立医院体制改革的设想与建议

1.科学界定“公共卫生”和“基本医疗”服务的内涵。公共卫生是针对公众需求，而不是个体需求，其受益的是社会群体，如传染病控制、健康教育、突发事件处置、免疫等，追求的是改善全体社会成员健康状况和整体社会效益。公共卫生医疗服务费用按照国际惯例和我国财政的承受能力理应由政府负担。从理论上讲，基本医疗服务是指必需品的医疗服务，基本医疗需求费用应由国家承担，即使要群众负担一部分，也应是少量的、合理的。

2．强化政府的主导作用。（1）加大对公共卫生和医疗的投入，确保满足全体人民的基本医疗需求，真正体现公益性，使公立医院的运行机制在政府主导下正确核定收支，保证差额补足，做到经费兜底，既要保证医院的正常运行，又要随着经济建设的发展，使医护人员的收入水平得到提高和合理增长。（2）加强医疗卫生立法，制定国家和区域医疗卫生事业的发展规划，强化对医院的全行业管理和依法监督。（3）建立与医疗卫生体系相配套的医疗保险制度和救助制度，完善医疗卫生服务体系。（4）规范医疗卫生市场，整顿医疗和药品的生产和流通秩序，加强对医疗药品市场和价格的监管。

3．完善医疗卫生保障保险制度。城市医疗保障保险制度应以社会保障制度为主体，商业保险制度为补充，鼓励企业和个人积极参与商业保险，最终形成完善的医疗保障保险体系。要规划和妥善处理好医院与社会医疗保障机构、商业保险机构的关系。消除以往事实上存在的社会医疗保障机构作为政府的代表、而医院作为政府的下属单位带有行政隶属关系的扭曲状况，建立新的消费者与供给者之间平等的和谐关系。在农村要加快构建新型合作医疗制度，加强政府财政支持，增加对弱势群体的补贴，以广泛动员农民参与，尽快建立全覆盖的“新农合”制度。同时，政府要拨出专款对无力参与社会医疗保障制度的弱势群体给予经济救助，使其能平等地享受社会基本医疗保障。

4．建立、完善药品（含医疗器械）生产、销售和价格管理制度。首先，建立国家基本药物制度。一要由国家确定基本药物的目录，实行定点生产，统一价格，集中采购，统一配送。二要整顿生产流通秩序，加强药品生产经营企业的市场准入制度。三要改革药品的价格管理体制。四是国家对生产基本药物的企业在税收政策上给予优惠。同时，还要注重大力扶持中医药和民族医药的发展，确立相关标准，规范中医药生产和服务，使其走向世界。其次，加快大型医疗器材的价格管理体制改革。特别是进口医疗器材的价格管理要从源头着手，尽量减少流通环节，提倡集中采购。科学核定现有医疗器材的折旧提成，防止虚高定价。对于原来用群众集资购置的医疗器材经过多年分红已达到收回股本及红利者，更应降低其收费；还没有收回股本的，其余额应由医院或政府给予适当补偿，收归公有。

5．合理确定城市大型公立医院的数量、规模与布局。按照改革的新思路新目标，必须首先合理确定其数量规模，解决其布局问题。就全国而言，在当前或今后一定阶段，从中央到省市县以保留或建设好3000所医院为宜。中央和省市为300所，各地市为300所，县约2400所（即一县一所）。就天津而言，要从实际出发，经过调查和科学测算，以保留20所~30所为宜，其类型可分为综合型医院、专科型医院、教学科研型医院（含医大等院校的附属医院）以及区县社会服务型医院（含“平价”医院）。根据地区需要，特别是城乡需要，合理确定医院布局。

6．核定外公立医院的改革与改造问题。所谓“改造”是指将一些公立医院，特别是一些一二级医院的一部分资源和人员可充实到社区卫生医疗机构中，增强医疗卫生服务体系的基础；另一部分是指最优质资源和人员将转入定点的大型公立医院，以更好实现人尽其才、物尽其用。但其中的大部分医院将面临着整体制度的改革或转变，使其分别转为非赢利性（非公有）医院和民营医院（赢利性医院）。从各地近年的改革试点来看，大体已出现多种类型、多种案例，应不断总结相关经验和教训。为使这些医院改革和转型顺利进行，避免加大改革成本，在整个改革及改造过程中，必须坚持两条原则：既不能“卖光”、“改净”，又必须能满足发展的医疗卫生服务的多样性、多层次的需求，力争通过市场动员更多的社会资源发展医疗卫生事业。

（二）公立医院运行机制的改革与创新

关于公立医院新的运行机制，相关部门领导和专家曾指出，应实行“核定收支、收支挂钩、超收上缴、差额补助”的机制。首先，要科学地“核定收支”。建议以政府卫生行政管理部门和财政部门为主，吸收税务、保障等业务部门及部分“专家”，参照历年医院收支状况，按照改革新思路的要求，科学核定医院的收支，在稳定三年的基础上，合理确定每年的增长率。其次，“收支挂钩”。要使收入按照改革新方案的要求，重新核定；支出应按合理节约原则降低成本，节约开支，力争达到以收抵支，即以收入弥补支出。第三，“超收上交”。收入超过支出，具有盈余的应上交，作为满足医疗卫生事业发展的需要。最后，“差额补助”。财政负责兜底，将支大于收的差额，以财政拨款的形式实行补助。

实行这一机制的前提，一是必须大幅度地增加政府投入，使医院由于取消医药加成、收费降低等以往“合理”收入得到应有的补偿，这是新机制能否顺利运行的决定性条件。二是要适当提高体现医护人员特别是专家（技术和劳务）的收费，对社区医务人员的培训和教研实习等人员实行合理的收费制度，以弥补医院收入的减少。三是鼓励医院开展“名院”、“名科”、“名医”的创建活动，通过提高医疗水平和质量，降低成本，节约开支，增加医院的效益和收入。四是要切实保证医务人员的合理收入水平及其增长幅度，以保证其合法权益不受到损害，这是实现新机制运行的关键。当前最重要的是，必须有科学的资金补偿机制做保障。为此，要积极创造条件，试行以政府“购买服务”为主的补偿机制。

当前，财政对卫生机构的经常性补助基本是以机构为对象，即以国家编制部门核定的人员数给予相应人头的补助，这是不合理的。世界医疗卫生发展趋势是通过政府购买服务，按照服务量和工作绩效来进行补偿，以体现促进效率的原则。因此，今后政府对公立医院的补助要改按人头的“定额拨款”为“定项拨款”，建立“养事不养人”的投入新机制。一是改变补助对象，财政补助应从以机构为对象转变到以任务为对象，按承担任务多少给予补助;二是要改变补助方式，从补助人员经费为主转变为以补助业务工作经费为主；三是补助的项目应从综合项目补助转变为单项目补助。在以“购买服务”为主的补偿机制下，需要切实加强服务项目的成本核算，合理测算补助基数。同时，严格控制医院基建和举债规模。

（三）公立医院管理体制改革与创新

公立医院管理体制改革是一个系统工程，需要一系列制度的配套改革和创新。

1．改革医院卫生行政管理体制。按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，深化医疗机构管理体制、运行机制、财政经费保障机制改革，推进医疗机构“属地化”和全行业管理，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济效益的倾向。要强化政府责任，统筹卫生事业发展。各级政府要把医疗卫生事业发展列入经济社会发展规划，强化对发展医疗卫生事业的保障责任，建立稳定的经费保障机制，加强对卫生医疗改革发展的统筹协调，确定各有关部门的职能，建立问责制，加强医疗卫生法制建设，确实履行卫生监督执法职能。

2．完善公共财政体制。调整财政收支结构，加大政府对医药卫生的投入，建立稳定的财政经费保障机制和增长机制。这是作为社会主义国家建设和谐社会必须履行的职责，也是履行公共服务型政府职能必须承担的义务。总结我国以往的经验，吸取国际上的通行做法，以我国经济发展的水平和财政收支的状况，这是完全可以而且也应该做到的。财政的投入既要保证重点，特别是农村和城市的社区医疗建设，也要保证公立医院（骨干）的有效运行。国家和各省、市、区要根据今年财政收支状况和“纲要”规划的经济增长要求，确立逐年投入的数量和增长的幅度，实行严格的问责制。对农村、中西部和贫困地区要加大财政转移支付力度，缩小差距，确保其顺利运行。

3．公立医院管理体制改革。（1）完善院长负责制（主责制），创造条件试行现代医院管理制度。根据新的医疗卫生体制要求，必须对现有的公立医院管理体制进行改革，试行相应的法人治理结构：一是政府以出资人的身份与医院建立明确、规范的产权关系；二是公立医院建立和完善法人治理结构，使之成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。政府作为公立医院的出资人，享有出资人权利，医院管理委员会或理事会是医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，行使医院的重大决策权。管理委员会或理事会下面分设社会评价委员会或理事会，成员一般采用委任制，由卫生行政部门首长任命或经卫生行政部门首长审核由政府行政首长任命。医院院长或执行院长等主要管理者由管理委员会或理事会选择，报相应政府部门或政府首长审核同意。医院主要管理者负责执行管理委员会或理事会的决策，行使日常行政管理职能，并定期向管理委员会或理事会汇报经营管理情况，接受管理委员会或理事会的监督。医院内设有医疗事务委员会和行政、经营管理委员会作为院长或执行院长重要的咨询机构，分别由医学专家和管理人员组成。由党委和职工代表大会履行监督职能，行使相当于公司制中的监事会职能。至于已经改制为股份制的医院，应实行现代医院制度和相应的规范化法人治理结构。建立“三会（股东会、董事会、监事会）、一长（院长）”，在董事会中设立院外董事。（2）改革完善财务管理和资金监管制度。在现行医疗卫生管理体制下，财政部门对规范公立医疗机构的财务、收支管理可主要从以下几个方面进行：进一步明确成本开支范围，加强成本核算；强化并规范对医疗机构财务监管。修订完善现行的医疗机构财务会计制度，加强对医疗机构收支行为和结余额度的控制和监管；规范公立医院建设投资、收益分配的管理；提高医疗机构经营财务状况的透明度；建立预算绩效评估制度，增设“以奖代补”的补偿方式。引入现代市场经济的“成本——收益”理念，确定可测量的战略目标和项目目标等绩效指标，将业绩指标、成本核算和执行结果纳入预算体系，保障政府目标的实现，提高财政资金补助对公立医院改善服务的激励效果。（3）规范和完善人事管理和收入分配制度。人事制度改革可实行聘用制，按照精简、效能的原则，鼓励人员合理流动，建立“能进能出”用人机制。鼓励医务人员到社区医院和农村。政府要根据医疗服务高投入、高技术、高风险的特点，合理确定工资总额，鼓励医务人员以良好的服务得到较高的报酬，切断个人收入与医疗服务收入的联系。建立新型的公立医院的个人收入分配制度，从根本上杜绝个人收入与医院收入挂钩，坚决杜绝提成、回扣、收红包等违法违规行为，严禁通过开大处方、乱检查谋取私利的盲目创收倾向，以缓解看病难、看病贵问题，为建立和谐的医患关系提供制度基础和保障。建立以岗位和职级为基础、总额控制、分配合理的工资制度，遏制“以药养医”和不合理的创收机制。建立以工作量、工作效果为考核基础的规范化的医务人员激励机制，确保按劳分配，按绩付酬，使医务人员的工资水平和增长幅度实现公平效率并进，以充分调动广大医护人员的积极性和创造性。（4）进一步加强医院管理。在全国继续开展“管理年”活动。要充实医院管理内涵，端正服务理念，加大医院院长的管理责任，改善医院管理，改革管理体制，院长是第一责任人，应把主要精力放在加强和改善医院管理，维护公益性质上，放在培养专门化医院管理干部队伍上；要加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；要严格医疗服务规范，实施临床流程管理和临床路径管理；要规范医院收支管理，完善经济激励机制；全面推行医院医务公开制度，优化医疗执业环境。（5）构建和谐的医患关系。医院各级党组织要提倡党员医务人员成为全心全意服务患者的楷模。各级党委和政府要关心爱护广大医疗卫生工作者，热情帮助他们解决在改革新形势下的工作、学习和生活中的实际困难。要在全社会形成尊重医学科学，尊重医疗卫生工作者的良好风气，抵制“丑化”、“魔化”医务工作者的不良舆论。医院和医务人员要尽力为患者提供宽松、良好的就医环境，消除患者的疑虑和不安，饱含对患者的同情和关爱，保证质量，降低费用，加强沟通，尊重患者。要动员全党全社会共同为加快医疗卫生体制改革，推动医疗卫生事业与经济社会建设协调发展，为提高全民族的健康水平努力奋斗。

责任编辑：陈文杰

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