老年人急性咳嗽的常见病因及临床诊治

急性咳嗽是指持续时间<3周的咳嗽。相对于亚急性（3-8周）和慢性咳嗽（>8周），急性咳嗽最多见。实际上，所有咳嗽都是从急性咳嗽演变而来。咳嗽对患者日常工作和生活质量有明显负面影响，其诊治是临床医师经常面临的医学问题。老年人脏器结构和功能发生退行性变，又同时患多种基础疾病，因此急性咳嗽的病因和诊治有其特点。鉴于胸部影像有明确病变的急性咳嗽如肺炎等的诊治在临床已受到重视，临床医师比较熟悉，本文主要介绍胸部X线无明显异常的老年人急性咳嗽的常见病因、临床特征及其诊治。

病因：可分为感染性和非感染性两大类

感染性疾病呼吸道感染是老年人急性咳嗽的主要病因。感染可局限于上呼吸道，也可累及气管和支气管。临床上表现为普通感冒、流行性感冒和急性气管一支气管炎。

普通感冒 是最常见的上呼吸道病毒感染性疾病。每个老年人平均每年发生普通感冒5～7次。季节与气候变化是诱发老年人普通感冒的主要因素。临床表现主要为急性鼻炎和呼吸道卡他症状，如喷嚏、鼻塞和流涕，可有咽部干燥和发痒，伴或不伴有发热等全身症状。40%～50%的普通感冒最终有不同程度的咳嗽。多为干咳，或有少许白黏痰。体检鼻咽部黏膜充血、水肿。白细胞计数正常或稍高，淋巴细胞稍升高。病情一般较轻，病程较短，预后良好。

流行性感冒 由流感病毒引起，容易暴发流行或大流行，但也可散发。老年人是流行性感冒的易感人群。其临床特征为起病急剧，全身中毒症状如高热、剧烈头痛和全身酸痛明显，呼吸道症状轻微，但临床表现和轻重程度差异很大，病程较年轻患者延长，症状消失后体力恢复慢。咳嗽的发生机制和普通感冒相同。

急性气管一支气管炎是老年人急性咳嗽的主要病因之一，占老年人所有咳嗽的1/3。大多数由病毒引起，部分为细菌感染，或在病毒感染的基础上继发细菌感染。

急性气管一支气管炎临床表现初期为上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛和声音嘶哑，然后出现咳嗽。咳嗽可为阵发性或持续性，吸入冷空气、晨起、晚睡或体力活动时加剧。咳嗽剧烈时可伴有恶心、呕吐、胸腹肌疼痛和呼吸困难。如伴支气管痉挛，可有哮鸣音和气急。早期痰不易咳出，2—3天后咳嗽减轻，痰由黏液性转为黏液脓性。病程一般呈自限性，上呼吸道症状可在4～5天内消退，但咳嗽可以持续2-3周或更长。体检可闻及粗的干性啰音，咳嗽后消失，肺底部可闻及细湿啰音，伴有支气管痉挛时，可闻及哮鸣音。病毒感染时血象可正常，或有淋巴细胞轻度增加；细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞比例可升高。

非感染性疾病非感染性因素诱发的咳嗽特征与感染诱发者相似，但无发热等全身症状。

首先是理化因素刺激或过敏反应引起急性气管一支气管炎。在老年人，除冷空气、粉尘和二氧化硫等刺激外，对螨虫和细菌蛋白质过敏也是引起咳嗽的因素之一。

慢性咳嗽的常见病因如支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱导的咳嗽在初期均可表现为急性咳嗽。

老年人常患高血压和心脏病。服用ACEI类药物的机会多，而且食管下端括约肌张力和动力下降，因此，ACEI诱导的咳嗽和胃食管反流性咳嗽的发生频率要明显高于非老年人。

轻度充血性心衰和心脏扩大压迫气管支气管也可以咳嗽为突出症状、慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎可在原有咳嗽的基础上出现急性加重。

老年人咳嗽反射减弱，再加上脑血管疾病和中枢神经退行性疾病伴有的乔咽功能障碍，微量误吸发生频率高，甚至发生异物吸入等导致咳嗽。误吸引起的咳嗽多为呛咳，在饮水或进食时加重。

诊断：关键点在于排除潜在严重疾病

老年人急性咳嗽的诊断相对简单，关键点在于要排除潜在的危及生命的严重疾病，如肺栓塞、充血性心力衰竭、肺炎、哮喘急性发作等。在仔细询问病史和体格检查的基础上，大多数常见病因如普通感冒和急性气管一支气管炎可以得到初步诊断。一股无需过多的辅助检查。除必须的胸部X线和血常规检查外，慢性咳嗽病因诊断中常用的其他辅助检查如肺功能、支气管激发试验和诱导痰细胞分析等在急性咳嗽多无必要。心脏超声等榆查可根据患者具体情况选择使用。

治疗：综合考虑病因和伴有的基础疾病

老年人急性咳嗽的治疗要依据病因、患者身体状况和伴有的基础疾病等综合考虑。身体状态良好而又无严重基础疾病者，在病因确立后治疗与一般人无异。但患有多种基础疾病或身体状况较差者，治疗上有特殊之处。

病因治疗：控制感染是主要措施由于呼吸道感染是老年人急性咳嗽的最常见病因，因此，控制感染是主要的治疗措施。

抗病毒治疗 对普通感冒者，抗病毒治疗无效，一般不推荐使用。对流行性感冒者，可使用抗病毒药物，以减轻症状和缩短病程。目前主要的抗流感病毒药物有离子通道阻断剂和神经氨酸酶抑制剂。前者有金刚烷胺或金刚乙胺，后者主要有奥司他韦。抗病毒药物应在起病48小时内给予。金刚烷胺剂量为100—200 mg/日，分2次服用，疗程5～7天。金刚乙胺剂量为200mg/日，分1～2次服用，疗程8—10天。奥司他韦剂量为75mg/次，2次/日，连续用5天。

抗细菌和非典型病原体感染对怀疑为细菌或非典型病原体感染引起的急性气管一支气管炎，应选择适当的抗生素进行治疗。老年人肾功能往往减退，肌酐清除率下降，药物半衰期延长，同时血浆蛋白水平较低，药物和蛋白结合率下降，治疗时血浆内药物浓度常增高，易发生药物不良反应，对氨基糖苷类抗生素更易发生肾毒性反应，药物过敏反应比例也较高。

老年人应用抗菌药物的注意事项①呼吸道感染表现常不典型，临床判断感染类型有一定难度，可疑细菌感染者应尽早经验使用抗生素，不仅有利病因治疗，也可防止病情发展。②选用有效的广谱抗菌药。广谱B-内酰胺类抗生素及头孢菌素类因安全有效，常优先考虑。对怀疑为百日咳杆菌或非典型病原体感染者，大环内酯类抗生素治疗很有必要。③抗菌药物使用时间视病情而定，但应使用一定时间，达到清除细菌的目的。病情较重者，可在病情好转后继续使用7-10天。④药物剂量要适当。特别注意药物对老年人的肾毒性。慎用氨基糖苷类抗生素，已有肾功能减退者应避免使用。

其他病因治疗 对非感染性疾病引起的急性咳嗽，给予相应的病因治疗措施，如ACEI类药物的停用、心衰的纠正和胃食管反流的治疗等。

对症治疗：必要时应用药物缓解咳

嗽并祛痰

镇咳治疗轻微咳嗽不需镇咳治疗。持续剧烈咳嗽影响患者休息和睡眠，甚至引起肌痛、肋骨骨折和咳嗽晕厥；老年女性尿道松弛，咳嗽常导致压力性尿失禁，给患者造成的痛苦更大；此时在病因治疗的同时，有必要使用适当镇咳药物缓解咳嗽症状。

●直接镇咳类药物：根据药理作用机制，镇咳药有中枢性和外周性两大类。无依赖性和耐受性的中枢性镇咳药主要有右美沙芬和喷托维林。右美沙芬目前临床上应用最多，口服15-30mg/次，3～4次/日。而喷托维林在国内使用较久，口服25mg/次，3次/日，但青光眼及心功能不全者应慎用。有依赖性的中枢性镇咳药如吗啡类生物碱及其衍生物镇咳效果虽确切，但因具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短时间使用。常用可待因15-30mg口服，2～3次/日。外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧的某一环节起镇咳作用，如苯丙哌林、莫吉司坦和那可丁等。临床应用较多的是那可丁，口服15-30mg/次，3次/日。

镇咳药的主要不良反应有精神错乱、恶心和便秘等，对老年人影响较大。具有成瘾性的吗啡类中枢镇咳药使用剂量大时还可引起呼吸抑制，在老年人群中更应慎用。

对痰多且黏稠不易咳出的老年急性咳嗽患者，镇咳药会导致痰液潴留于呼吸道，致使呼吸道感染难以控制，加重气道阻塞甚至诱发呼吸衰竭。这类患者不宜单纯镇咳，必须使用时，应注意不妨碍痰液清除。

●间接镇咳类药物：部分药物本身不具有镇咳作用或镇咳作用很弱，但能通过针对咳嗽发生的病理生理机制而取得良好镇咳效果。在急性上呼吸道感染和急性气管一支气管炎，咳嗽的发生与鼻后滴流密切相关，实际上也可诊断为急性上气道咳嗽综合征。抗组胺药，减充血剂不仅减轻其他上呼吸道症状，还能有效缓解咳嗽。虽然缺乏足够的循证医学证据，但目前普遍推荐使用第一代抗组胺药，认为其具有的抗胆碱能效用能提高镇咳疗效。可口服马来酸氯苯那敏4mg/次，3次/日。除嗜睡不良反应外，对有严重前列腺增生症的老年男性患者应慎用，以避免可能引起的急性尿潴留。部分呼吸道感染患者存在暂时性气道高反应性，支气管扩张剂如茶碱100～200 mg，3次/日口服可通过减轻支气管收缩，解除对气道快适应咳嗽感受器的刺激而达到镇咳目的。

●联合应用上述药物或应用复方制剂：利用药物间的协同或相加作用提高镇咳效果的同时，尽可能减少药物不良反应的发生或严重程度，是临床上常用的治疗策略。

现有多种上述药物组成的复方制剂如复方甲氧那明胶囊和美敏伪麻溶液等，可根据临床具体情况选择使用。

祛痰治疗 祛痰药物可增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度和增强纤毛的清除功能。这类药物种类繁多，适合痰多不易咳出的患者，且具有良好的安全性。

祛痰药物无直接止咳作用，但可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率而间接缓解咳嗽。有研究证明，祛痰药愈创木酚甘油醚能降低急性上呼吸道感染患者的咳嗽反射敏感性，并改善患者的急性咳嗽。

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