２１例自发性乳糜胸的诊断和治疗

【摘要】 目的 探讨自发性乳糜胸的诊断及手术治疗。方法 回顾性分析2003年10月至2007年12月21例乳糜胸病例的临床治疗资料,总结其确诊方法,评价手术治疗乳糜胸的效果。结果 21例均行手术治疗,成功18例,治愈率为85．7%。结论 手术治疗自发性乳糜胸疗效良好,淋巴管造影对诊断和手术治疗有重要价值。

【关键词】自发性乳糜胸;手术治疗;淋巴管造影

乳糜胸常见于胸部(尤其是食管和纵隔)手术或外伤后，指胸导管破裂、乳糜液漏入胸膜腔,可导致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭,是威胁生命的严重疾病。自发性乳糜胸是临床少见疾病,约占胸腔积液的2%。病因复杂,多数由肿瘤、炎性反应、寄生虫或免疫系统疾病引起。现总结我科对2003年10月至2007年12月21例乳糜胸患者的诊治经验,报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组21例,男5例,女16例;年龄31~57岁,平均46．4．岁;右侧9例,左侧7例,双侧5例。临床表现:胸闷气短,身体消瘦。胸片示大量胸腔积液。胸腔穿刺可抽出乳白色液体,乳糜试验阳性。经内科保守治疗2周~3个月无效。

1．2 淋巴管造影 淋巴管造影8例，均为特发性。先于第1,2趾蹼皮下注射美蓝1 ml,显示局部淋巴管后于同侧足背作横切口,暴露淋巴管作穿刺,将10~l5 ml超液化碘油(Lipio dol),以<0．2 ml/min的速率推注^[1]。造影后0．5~4 h内,采用数字胃肠机摄片,观察淋巴液回流情况并拍摄将胸导管包括在内的全胸片。

1．3 方法 术前保持引流管通畅,给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食,并根据患者营养状态,给予静脉高营养,提高患者免疫力。术前2 h胃管注入橄榄油,手术6例采用患侧后外侧切口,15例采用胸腔镜辅助小切口。术中8例可发现胸导管破口,将破口处缝合,其余13例未发现明显破口,21例均于膈上缝扎胸导管,关胸前胸腔内喷洒灭菌滑石粉。

2 结果

本组除1例无效,术后2个月死于恶病质,另外2例术后效果不佳，其余18例效果良好,其中淋巴管造影8例手术均成功，于术后2~3周内出院,。随访24个月,无复发。本组病例术前及术中均未查出明确引起乳糜胸的病因。

3 讨论

3．1 胸导管的解剖变异 胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支,与淋巴管间形成复杂的交通网,并且常存在解剖变异,约40%~60%个体的胸导管走行异常^[2]。杨春林^[3]对150例国人标本观察结果将胸导管分为五型,即正常型(84．7%)、双干型(10．7%)、分叉型、右位型和左位型,临床上以前三型多见。这提示术中结扎胸导管可能位置偏高,只结扎到胸导管分支而遗漏了主干或只结扎了主干仍存在有分支。

3．2 乳糜液丢失的病理变化 乳糜液丢失可造成局部、代谢和免疫三个方面的影响。乳糜液漏入胸腔压迫同侧肺组织^[4],大量积液造成纵隔移位和压迫对侧肺组织及影响心功能;乳糜液长期丢失造成低蛋白血症、低钠血症、酸中毒和低钾血症等,血浆中蛋白丢失使得血容量难以维持,造成机体代谢紊乱;乳糜液持续丢失还造成细胞免疫和体液免疫功能异常,细胞免疫受到抑制,同时B淋巴细胞数量增加^[6],从而淋巴液中游离淋巴细胞总数保持稳定,这可能是某种代偿机制作用的结果。

3．3 乳糜胸的诊断 乳糜胸较少见,容易误诊和延误诊断。胸液呈乳白色、蛋白含量高、比重大、乳糜试验阳性等表现,可初步考虑诊断乳糜胸。同时要重视非乳白色胸液的鉴别,对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验,以免误诊。乳糜胸的诊断依赖胸液的生化、常规检查及乳糜试验,而苏丹Ⅲ染色是诊断的金指标,一般外观呈乳白色,也可呈浅黄色,创伤性乳糜胸可呈粉红色或血性,外观与假性乳糜胸难以鉴别,真性乳糜胸有以下特点:①高脂饮食时乳糜液量多且混浊,低脂饮食则量少且清亮;②比重为1．012~1．025,pH偏碱,细胞数少,以淋巴细胞为主,静置后可见奶油层;③苏丹Ⅲ染色阳性;④胆固醇/三酰甘油<1,乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。⑤细菌培养阴性。而假性乳糜胸的特点是离心后可见胆固醇结晶,胸水胆固醇>6．5 mmol/L,三酰甘油<1．0 mmol/L。放射性核素淋巴管显像或淋巴管造影能明确淋巴管破裂或阻塞部位^[8],既能明确病因,又可指导手术,但过程复杂且价格昂贵。

3．4 乳糜胸的治疗 (1)保守治疗:其原则:①保持胸腔引流通畅,可有利于肺膨胀和监测每日流量;②胸腔内注入能刺激胸膜产生炎症的药物,以形成粘连或纤维化,使胸膜腔粘连闭合。如高渗葡萄糖、四环素稀释液、10%甲醛、滑石粉及鸦胆子油等;③维持患者的营养状态,饮食应以低脂肪、高蛋白、高碳水化合物为主,或保持禁食,代之以中心静脉营养。生长抑素是胃、胰腺、肠分泌的抑制剂,可使胃肠道保持休息状态,减少乳糜液的产生,目前已成功地应用于保守治疗乳糜胸。(2)手术治疗:因大量引流使患者发生严重代谢紊乱,免疫功能下降,故笔者认为乳糜胸的患者经保守治疗3~5 d乳糜量仍在1000 ml/d以上,无减少趋势,应及时手术治疗^[7]。最常用的手术是胸导管结扎。破口部位明确时,可在上下方分别结扎胸导管;部位不明确者,可在8~12胸椎间及主动脉裂孔上方结扎胸导管。因胸导管有丰富的侧支循环,手术不会影响淋巴引流^[9]。对非复杂病例,可采用胸腔镜微创手术,有利于患者的康复。术后应保证禁食和TPN至少1周,以利瘘口愈合,必要时可加用生长抑素。同时保证胸腔引流的通畅,观察胸液量和三酰甘油含量是否逐渐减少。1周后可开始低脂饮食,根据胸液情况逐步调整食谱,待恢复到正常饮食未见异常,方能拔除胸管。其他手术方法包括胸膜固定术、胸膜切除术、胸腹腔分流术等,可与胸导管结扎联合进行。(3)体会①乳糜胸患者经内科保守治疗无明显效果者应及早手术治疗,以免病程拖延过长,造成患者营养障碍,体液、蛋白、淋巴细胞丢失,水电解质失衡,免疫力下降,影响治疗效果; ②术前可经胃管注入橄榄油,有助于术中发现胸导管破口; ③CT和MRI只能明确病变块影位置,但无助于病理学诊断,对于如特发性乳糜胸等复杂病例价值不大。淋巴管造影可显示引起乳糜胸的胸导管破裂之确切位置,对先天性淋巴管畸形引起的特发性乳糜胸能明确胸导管的异常走向和侧支,对手术治疗有重要的指导作用。本文中8例特发性乳糜胸术前行淋巴管造影,手术均获成功。④单侧乳糜胸切口宜选在患侧,双侧乳糜胸切口宜选在右侧,有助于术中寻找胸导管破口,结扎胸导管主干。术中不必强调分离出胸导管,可在确保包含胸导管的前提下连同周围组织大块结扎^[10]; ⑤因自发性乳糜胸可能存在胸导管解剖变异,单纯膈上结扎胸导管术后易复发,故手术结束前,宜在胸腔内喷洒胸膜粘连剂,使肺与胸膜紧密粘连,从而封闭胸膜腔,是治疗乳糜胸简单而有效的方法。

参 考 文 献

［1］ 刘定益.淋巴管造影术.南京:江苏科学技术出版社,1989:28-29.

［2］ 腾维亚,章涛,戴德荣.乳糜胸.实用医药杂志,2000,13:44-46.

［3］ 杨春林.胸导管类型.解剖学报,1981,12:360.

［4］ Merrigan BA,Winter DC.O,Sullivan GC.Chylothorax.Surg,1997,84:15.

［5］ Allen EM,Van Heeckeren DW,Spector ML,et al.Management of nutritionaland infectious complications of postoperative chylothorax in children.PediatricSurg,1991,26:1169.

［6］ Thambo JB,Jimenez M,Jougon J,et al.Diagnostic and t hera2peutic value of lymp hograp hy in persistent po stoperative chylo2t horax.Arch Mal Coeur Vaiss,2004,97:546-548.

［7］ 黄孝迈.手术学全集(胸外科卷).北京:人民军医出版社,1997:112-113.

［8］ 王耀鹏,戴洪海,胡国强.胸导管造影术2例分析.放射学实验,2003,18:383.

［9］ Demos NJ,Kozel J,Scerbo J E.Somatostatin in the treatment of chylothorax.Chest,2001,119:964-966.

［10］ Hamdan MA,Gaeta ML.Oct reotide and low2fat breast milk inpostoperative chylot horax.Ann Thorac Surg,2004,77:2215-2217.

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