老年肺结核合并糖尿病临床分析

[摘要] 目的 探讨老年肺结核合并糖尿病的临床特点及诊治经验，便于控制好糖尿病，利于肺结核病情控制，改善患者症状，加快病灶吸收，空洞闭合，避免因传染性而危害社会，乃至肺结核复发，影响患者生活质量。 方法 总结我院60岁以上老年肺结核合并糖尿病的临床特点，血糖控制水平与肺结核症状改善、病灶变化之间的联系等。 结果 老年肺结核合并糖尿病症状不典型，痰菌阳性率高，空洞发生率高，干酪病灶较多、较重，传染性强，社会危害性较大，误诊率高，早期不易确诊，空洞闭合难，治愈率低，抗痨药物不良反应较多，不易坚持、完成抗痨治疗疗程，容易复发等特点。 结论 应加强60岁以上老年肺结核合并糖尿病患者的早期发现，早期规范抗痨治疗、管理，加强抗痨药物不良反应的监测和及时处理，保证血糖控制良好，避免空洞长期不能闭合，其内结核菌休眠，导致复发、甚至耐药肺结核的发生，这些对结核病防治工作起到良好的促进作用。

[关键词] 肺结核；老年；糖尿病；临床特点

[中图分类号] R521；R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-191-03

Clinical analysis of senile pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus

JIANG Xiuhui ZHANG Xinge ZHANG Quanhai YANG Yuqian

Department of Cadre Two Ward， the Sixth People"s Hospital of Nanyang City， Nanyang 473000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and treatment experience of tuberculosis in elderly with diabetes， to control diabetes well easily， which will help control tuberculosis disease， improve symptoms and accelerate foci， cavity closure， to avoid infectious and harm to society， and even tuberculosis relapse， affecting the quality of life of patients. Methods We summarized the clinical characteristics of pulmonary tuberculosis who aged over 60 with diabetes， blood glucose control level and tuberculosis symptom improvement， the connection between the lesion changes. Results The symptoms of senile pulmonary tuberculosis with diabetes are atypical， and the pathogenic bacteria have high positive rate. The caseous leseous lesions are more severe and progressive and have a much higher percentage of cavitations. The senile pulmonary tuberculosis with diabetes has strong infection， high misdiagnosis and low cure rate and so on. Conclusion The management of patients suffering from senile pulmonary tuberculosis with diabetes who are over 60 years old should be strengthened and the therapy should be standardized， which has a positive effect for preventing TB.

[Key words] Tuberculosis； Senile； Diabetes； Clinical characteristics

分析我院2010年1月～2011年12月我院住院的60岁以上老年、初治肺结核合并糖尿病患者临床资料，总结临床特点，提高临床医生，尤其是非结核专科的临床医生，对肺结核合并糖尿病的认识，这些患者的结核病灶不典型，部位不典型，早期诊断困难，延误诊断可导致肺部病变加重，社会危害、传染性加重。通过加强认识，尽早发现、尽早抗痨治疗，减轻患者痛苦，避免肺结核漏诊或误诊而加重患者痛苦、危害社会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2011年12月在我院住院的60岁以上老年、初治肺结核合并糖尿病患者共120例，其中男86例，女34例，均为2型糖尿病患者。平均年龄68岁，病程3个月～21年，平均1.3年。

1.2 诊断标准[1-2]

1.2.1 肺结核诊断标准 （1）痰涂片抗酸杆菌阳性；（2）痰培养结核菌阳性；（3）胸片或胸部CT肺部病灶部位及特点符合肺结核诊断；（4）纤维支气管镜刷检或者病理活检证实为结核改变；（5）高度可疑肺结核、诊断性抗结核治疗有效。以上具有其中任何者即可确诊肺结核。

1.2.2 糖尿病诊断标准[3-4] （1）有糖尿病临床症状，随机空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，任意时间餐后2h血糖水平≥11.1mmol/L；（2）葡萄糖耐量试验（OGTT）：24hPG≥11.1mmol/L。

1.3 方法

抗结核治疗方案均采用2HRZE/10HRE沈阳红旗制药有限公司，H20051903，政府提供免费药品，抗痨治疗1年（H-异烟肼0.3；R-利福平0.45～0.6；Z-吡嗪酰胺1.25～1.5；E-乙胺丁醇0.75；均每天1次，口服）。若患者抗结核治疗第2个月末痰抗酸杆菌仍阳性者，则HRZE强化期延长1个月。治疗中2、5、、6、9、12个月末复查痰菌、胸片、血常规、血糖、肝功能、肾功能。糖尿病治疗：加强宣教，合理控制饮食量及饮食结构，适当运动，合理应用降糖药物，以胰岛素制剂首选，监测血糖，适时根据血糖调整降糖药物剂量。

2 结果

2.1 误诊情况

医生或者放射科医师15d内未诊断肺结核者为误诊，误诊23例，误诊率为19.17%，其中误诊为慢性支气管炎5例，肺炎8例，肺脓肿4例，肺癌3例，支气管扩张2例，真菌感染2例，误诊时间16d～22个月，平均61d。病程最长3.7年。

2.2 临床表现

首发症状：咳嗽、咳痰57例（47.5%），咯血15例（12.5%），纳差、乏力伴消瘦24例（20.0%）午后发热等其他结核中毒症状者96例（80.0%）。

2.3 X线胸片或胸部CT表现（表1）

2.3.1 病变部位 上肺野为主76例（63.3%），中肺野为主15例（12.5%），下肺野为主27例（22.5%）。

2.3.2 病变范围 ≥3个肺野的85例（70.8%），1～2个肺野的33例（27.5%）。

2.3.3 病变表现 多个肺叶或肺段分布斑片状、云絮状高密度影为主16例（12.80%），干酪浸润病灶为主92例（76.07%），增殖病灶为主12例（10.10%），伴空洞者71例（59.2%）。

2.4 痰菌及血糖检查

确诊时痰涂片查抗酸杆菌3次，痰菌阳性69例（57.5%），阴性48例（40.0%），平均空腹血糖水平（12.8～19）mmol/L，平均餐后2h血糖（16.8～26）mmol/L。

2.5 结核菌素试验

阴性（5mm以下） 69例（57.5%），5～9mm 21例（17.5%），10～19mm 15例（12.5%），20mm以上12例（10.2%）。

2.6 合并症

合并高血压病39例（32.5%），冠心病36例（30.0%），慢支27例（22.5%），肺气肿18例，肺心病16例，肺癌3例，支气管扩张7例，支气管哮喘10例，脑梗死19例，乙肝病毒性肝炎6例。

2.7 治疗

120例患者经抗结核、控制血糖及对症等治疗，治愈86例（71.8%），死亡4例，药物不良反应被迫中断治疗2例，治疗依从性差，未完成疗程4例。

2.8 不良反应

纳差、反酸24例，肝功能损害12例，关节疼痛6例，皮疹3例，足跟疼痛2例，外周神经炎2例，视神经炎1例。

3 讨论

糖尿病合并新发肺结核是非糖尿病患者的3.5倍，糖尿病患者的结核患病率比普通人群患病率高4～8倍，并且呈逐年增多趋势[5-6]。老年肺结核合并糖尿病患者，缺乏典型的影像学特征和临床不特异等原因，长致漏诊、误诊为其他肺部疾病，导致痰涂抗酸杆菌阳性而致传染病流行[7]、结核病变较久不能控制、病变范围广泛，肺部破坏加重，降低患者的生活质量，危害社会。以上统计资料显示：60岁以上肺结核合并糖尿病患者具有以下特点：（1）临床症状不典型，误诊率高，合并症较多，掩盖了结核病症状。（2）影像学表现不典型，病变范围较广泛，呈多个肺叶或肺段分布，干酪病灶及空洞发生率高，不典型部位发生率高。（3）痰菌阳性率高，传染性强，社会危害较大。（4）结核菌素试验阴性率高

（59.0%），主要原因为长期高血糖患者细胞免疫功能减退，CD4+ 比例降低，CD4+/CD8+降低，NK细胞活性下降[8]。（5）抗结核治疗药物不良反应发生率较高。某些抗结核药物对糖代谢或降糖药物有一定影响，肺结核也影响糖尿病的糖代谢，致胰岛功能调节障碍，影响胰岛素分泌[9]。（6）老年肺结核合并糖尿病患者的营养消耗和中毒症状影响了包括胰岛在内的机体功能的正常发挥[10]。（7）肺结核的治愈与血糖控制密切相关，若血糖控制不良，肺结核难以治愈[11]。糖尿病和肺结核均为当今人类最常见、最多发的疾病。两者并存的现象在老年人中较为多见，其主要原因为结核病发病高峰与糖尿病发病年龄相吻合，两病相互影响，互为因果，促进发病[12-14]。另外，伴随社会经济发展，人们生活方式和饮食习惯的改变及人口的老龄化，使糖尿病患病率上升，两病并发的机率也随之增加。所以60岁以上老年肺结核合并糖尿病应引起劝社会关注，应加强60岁以上老年肺结核合并糖尿病的认识和控制工作，这将对结核病防治工作起到一定的促进作用。

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（收稿日期：2014-06-25）

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