肺炎支原体肺炎的诊断以及治疗研究进展

【摘要】肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体（MP）引起的以间质病变为主的急性肺部感染，多为散发病例，约3~6年发生一次地区性流行,其临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类和磺胺类药物等治疗效果差，故临床上又将其与嗜肺军团菌、立克次体及肺炎衣原体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。因MP所导致的呼吸道感染性疾病逐年增加，且临床表现多样，常合并肺外病症，极容易误诊，临床上应予以重视。本文就肺炎支原体肺炎的诊断及治疗方面的进展作一综述。

【关键词】肺炎支原体肺炎；社区获得性肺炎；诊断及治疗肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病［1］，最近病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP)的12％［2］。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高。研究显示，亚洲地区CAP中肺炎支原体肺炎占12.2％，而我国上海和北京两地CAP中MP肺炎的比例分别高达26.7％和22.3％［3］。MP肺炎可发生于任何年龄，但在青壮年、无基础疾病的CAP患者中所占比例更高，我国全国性的成人CAP调查结果表明，50岁以下年龄的MP感染率远高于50岁以上的中老年患者［4］。1肺炎支原体肺炎的诊断

1.1临床表现及一般实验室检查潜伏期为2～3周。一般起病较慢，但部分患者可突发高热，并伴明显的头痛、肌痛等全身中毒症状。刺激性咳嗽最为突出，酷似百日咳样咳嗽，常持续4周以上，偶可出现胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发神经、心脏、肝脏、肾脏和胃肠道病变及溶血性贫血、多关节炎。少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部在病程中常无阳性体征，少数患者呼吸音减弱及闻及干湿性啰音，一般外周血白细胞总数和中性粒细胞比例正常，少数患者可升高。

1.2肺部影像学及病原学诊断MP肺炎的重要临床特点为肺部阳性体征少而影像学表现较明显。因其影像学改变多样化，故影像学诊断特异性较差。表现多为密度较低的边缘模糊浸润影，从肺门向外周肺野放射，也可呈大片实变影。而部分病例表现为双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影，胸腔积液少见。MP肺炎多累及上肺或同时累及双肺，与普通细菌肺炎表现的下肺单一的实变影或片状浸润影相鉴别，且病变吸收较慢，部分患者完全吸收需要4～6周。目前MP感染的实验方法有冷凝集试验、间接血凝抑制试验、补体结合试验、支原体培养等，但由于其特异性差、敏感性低且费时等问题，使在临床应用价值受限。以前血清冷凝集试验是MP感染诊断的重要方法，但其阳性率仅为50％左右，目前认为这一方法只能作为过筛试验，并不适合于MP肺炎的确认。国内外一致认为血清特异性抗体检测是目前诊断MP肺炎的主要手段。检测肺炎支原体血清特异性抗体的传统方法为颗粒凝集(particleagglutination，PA)试验和补体结合(complement fixation，CF)试验，但无法区分IgG和IgM。酶免疫测定试验(enzyme immunoassays，EIA)或免疫荧光法(immunofluorescent assay，IFA)可以分别检测肺炎支原体特异性IgG和IgM，其中特异性IgM对早期诊断更有价值，在感染后第1周即可出现，但部分反复MP感染的成年患者，特异性IgM可能持续阴性，因此MP特异性IgM多次阴性，也不能排除肺炎支原体急性感染。采用何种检测方法，急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，均可确诊为肺炎支原体感染，这是目前国际上公认的标准。MP体外培养困难且生长缓慢，近年来人们设计了快速培养鉴定方法，通过观察培养基颜色的变化来早期发现肺炎支原体的生长，缩短培养时间且提高了诊断阳性率，但其临床应用价值尚待进一步研究。PCR检测具有敏感性高、特异性强、简便快捷、有存在交叉反应的特点，现被广泛用于MP的诊断，在早期的MP感染，可检测MP-DNA，有助于及时诊治，但基因扩增时污染及感染后肺炎支原体的持续存在、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性。近来用于MP感染的早期诊断，以标记特异性荧光探针为特点的荧光定量PCR技术，明显减少扩增产物污染的机会，提高检测特异性［5］。2肺炎支原体肺炎的治疗

2.1抗生素治疗根据MP微生物的特征，选用抑制蛋白质合成的大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类抗生素是治疗肺炎支原体肺炎的常用药物。抗感染治疗的疗程通常需要10～14 d，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右。在上述三类抗菌药物中，因氟喹诺酮类药物町能对骨骼发育产生不良影响及四环素类药物可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良副作用，所以大环内酯类抗生素可作为治疗儿童肺炎支原体肺炎的首选药物，鉴于红霉素对胃肠道的刺激大，并可使血胆红素及转氨酶升高，以阿奇霉素及克拉霉素等新型大环内酯类药物具有口服易耐受，半衰期长、用药次数少、穿透组织能力强及最低抑制浓度小等特点，临床应用更有优势。近年来，人们开始关注MP对大环内酯类抗生素的耐药问题。早在20世纪70年代有些学者就发现，接受过大环内酯类治疗的患者中可分离出对红霉素耐药的肺炎支原体菌株［1］。2001年，日本学者最早证实肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药与23S rRNA基因上的点突变有关［6］。在我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80％［7,8］，最近，北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69％［9］。氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍对MP具有良好的体外抗菌活性，在临床常用的氟喹诺酮类药物中，左氧氟沙星等喹诺酮类药物具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗成人肺炎支原体肺炎的理想药物。虽然环丙沙星对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染［10,11］，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比没有优势，因此，也不推荐常规用于肺炎支原体肺炎的治疗［12］。

2.2免疫抑制剂的应用目前认为肺炎支原体肺炎的肺外并发症的发生可能与免疫机制有关，故在急性期病情较重或肺部病变迁延不愈患者，或合并有肺不张、肺间质纤维化者，推荐短期内使用激素，但应注意激素所副起的副作用。因此，可根据病情使用激素，针对不同并发症，采用不同的对症处理办法。综上所述，肺炎支原体所导致的呼吸道感染性疾病的发病率逐年增加，且起病不典型，病情进展快，多合并严重并发症。临床上应予以重视。因此，重视非典型病原体感染、了解肺炎支原体感染诊断和治疗进展，更好地为临床治疗和疾病控制提供指导。参考文献

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