[摘要] 目的 探讨曲美他嗪、左卡尼汀及黄芪注射液联合治疗急性病毒性心肌炎（AVM） 的临床疗效。 方法 将符合AVM诊断标准的112例患者随机分为两组（观察组与对照组），每组56例，对照组给予黄芪注射液联合左卡尼汀治疗，观察组则在对照组的基础上加用曲美他嗪治疗，观察两组患者的心电图、临床症状、血清学指标改善情况及心功能变化。 结果 观察组总有效率为98.21%，对照组总有效率为82.14%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；疗程结束后，观察组患者的临床症状改善率明显高于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的心功能改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 曲美他嗪、左卡尼汀及黄芪注射液联合治疗AVM，可以提高临床总有效率，改善患者症状、心电图变化与心肌酶谱，恢复心功能，不良反应轻微，可阻止心肌细胞损伤，可作为AVM的治疗方案。
[关键词] 急性病毒性心肌炎；曲美他嗪；左卡尼汀；黄芪注射液
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0049-03
急性病毒性心肌炎（acute viral myocarditis，AVM）是指由柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎、腺病毒、流感病毒等引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，是心血管内科较常见的疾病之一[1-2]。在众多的感染人群中以儿童、40岁以下的成人发病率偏高，且发病人群以男性居多[3]。近几年来，AVM 的发病率处于不断上升的趋势，病情严重程度存在较大的差异，轻者临床症状隐匿，易被忽视，严重者伴有心脏扩张、心力衰竭、心动过速，甚至出现猝死等情况， 给患者的健康造成严重的影响。目前，现代医学对AVM尚缺乏特异而有效的治疗方法，休息、对症处理及支持疗法是主要的治疗手段。本研究探讨曲美他嗪、左卡尼汀及黄芪注射液联合治疗56例AVM患者的临床疗效，以期为临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2011年2月～2013年2月本院收治的AVM患者112例，临床症状均表现为胸闷、心悸、心慌、气急、气短、乏力、期前收缩、胸痛等。所有患者诊断均符合成人AVM诊断参考标准[4]。排除合并脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者，妊娠或哺乳期妇女除外。全部患者随机分为观察组和对照组，对照组56例患者采用黄芪注射液联合左卡尼汀治疗，其中，男33例，女23例；年龄15～43岁，平均（27.4±6.9）岁；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级24例，Ⅲ级16例；心脏扩大12例，胸闷54例，心悸16例，ST-T 变化35例，心律失常27例，血清 CK-MB 升高37例，血清肌钙蛋白 T（+）34例；观察组56例患者则在对照组的基础上加用曲美他嗪治疗，其中，男34例，女22例；年龄15～44岁，平均（27.6±7.0）岁；NYHA心功能分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级24例，Ⅲ级15例；心脏扩大11例，胸闷53例，心悸17例，ST-T 变化33例，心律失常26例，血清 CK-MB 升高38例，血清肌钙蛋白 T（+） 31例。两组患者在性别、年龄、心功能分级、临床症状、心电图及血清学指标等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
所有患者在急性期均卧床休息，并根据病情给予常规对症治疗及支持治疗。对照组在常规治疗的基础上加用黄芪注射液（哈尔滨珍宝制药有限公司，国药准字Z23020862）20 g+5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，每天1次，14 d为1个疗程；左卡尼汀（常州兰陵制药有限公司，国药准字H20000543）3.0 g+5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注，每天1次，14 d为1个疗程。观察组则在对照组的基础上加用曲美他嗪（北京万生药业有限责任公司，国药准字H20065167）20 mg/次，口服，3 次/d，14 d为1个疗程。治疗期间每天观察两组患者的心电图 ST-T 变化、临床症状改善情况、血清学指标改善情况、心功能变化。
1.3疗效判定标准
两组患者均治疗14 d后进行疗效评价。显效：无症状、体征，心电图、心肌酶学及心功能正常；有效：主要症状体征消失，心功能和心电图改善，心肌酶谱几乎正常；无效：心脏扩大及心肌酶谱有所改善，临床症状、体征及静息心电图无改善[5]。总有效=显效+有效。心电图评价根据卫生部颁发的《心血管系统药物临床研究指导原则》中抗心律失常疗效判断标准评定[6]。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析， 计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验， 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效的比较
治疗14 d后，观察组总有效率为98.21%，对照组总有效率为82.14%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.56，P<0.05）（表 1）。
2.2 两组患者观察指标改善情况的比较
观察组患者临床症状、心电图、血清学指标的改善效果均明显优于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05）（表 2）。
2.3 两组患者治疗后心功能分级的比较
观察组患者治疗后的心功能改善情况明显优于对照组，且两组比较差异有统计学意义（χ2=10. 602，P<0.05）（表 3）。
3 讨论
病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌内小血管，其中急性病毒感染和持续病毒感染对心肌损伤较为严重。大部分由病毒感染的心肌炎，若病程持续在3个月以内，临床称为AVM。目前，临床对AVM 尚无特效治疗方法，常规给予休息、营养支持、综合监护、改善心肌细胞代谢和纠正各种心脏并发症等治疗[7]。AVM的主要发病机制是嗜心肌病毒等对心肌细胞的直接损害和病毒诱发人体自身免疫反应所致的心肌损害[8]，若治疗不及时可诱发严重的急性心力衰竭、心律失常，进一步发展为心源性猝死，或者病变迁延不愈，最后转为扩张型心肌病，致使心肌细胞变性、坏死和溶解，预后较差[9]。AVM的发病过程中涉及到心肌能量代谢障碍、免疫复合物受损、大量的氧自由基及脂质过氧化异常。所以治疗AVM的最终目的是改善心肌、保护心功能；其治疗原则是在改善心肌能量代谢、抗病毒及其他对症支持治疗的基础上，清除氧自由基，改善脂质代谢、细胞内钙超载、心功能，并进行免疫调节。
现代药理研究认为，黄芪注射液的主要成分为氨基酸、黄芪内皂苷类和黄芪多糖，具有抗病毒、调节免疫功能的作用，可激活干扰素系统[10]。心肌炎时，自由基产生多，可超氧化物歧化酶活性却下降，自由基加重了心肌细胞损伤，而黄芪注射液不但可以减少或清除体内氧自由基，心肌血液循环和心肌能量代谢改善，窦房结的自律性也提高了，防止异位节律，使心律恢复正常。研究表明使用黄芪注射液对心脏有正性肌力作用，增强心肌收缩力，使冠状血管血流量增加，心肌细胞受到保护，心血管功能得以改善。曲美他嗪属于哌嗪类化合物，为改善心肌能量代谢的药物，可优化心肌细胞能量代谢，通过抑制游离脂肪酸β氧化，调节紊乱的脂质；促进葡萄糖氧化，利用有限的氧，产生更多三磷酸腺苷（ATP），增强心脏收缩功能[11]；减轻细胞内自由基损害、钙超载、酸中毒，稳定细胞内环境，减少心肌细胞的凋亡，改善心肌氧的供需平衡，保持心肌细胞电活动的稳定性，增加心肌收缩力，并促使心肌细胞功能恢复[12-13]。左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质， 可调节AVM所致的脂类代谢紊乱，平衡心肌细胞能量代谢障碍，防止自由基堆积，改善心肌损害，促进再灌注时心功能恢复。
本研究应用曲美他嗪、左卡尼汀及黄芪注射液联合治疗AVM，曲美他嗪与左卡尼汀共同发挥改善心肌能量代谢、清除氧自由基、保护心肌细胞的作用，黄芪注射液对心脏有正性肌力作用，可增强心肌收缩力，增加冠状血管血流量，保护心肌细胞，改善心血管功能。三者联合应用具有协同作用，临床疗效确切，能有效地缓解临床症状、体征，改善心肌酶学，促进心电图恢复，同时改善心肌功能。本研究结果显示，观察组的总有效率达98.21%，明显高于对照组的82.14%（P<0.05），且未见不良反应增加，安全可靠，是治疗 AVM的理想方案，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2013-06-27 本文编辑：魏玉坡）
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