浅谈社区医院慢病信息化管理

摘 要：目前，我国慢病的防控形势依然严峻，脑血管病、恶性肿瘤等慢病死亡率在全国总死亡率中占重要比重，建设健康中国的主要工作是做好慢病防治。社区医院的慢病管理内容多、要求高、信息量大，只有应用慢病的信息化管理，才能提高慢病管理的效率与服务质量。

关键词：慢病；慢病管理；卫生信息化

慢病是危害人们健康的主要疾病，其病程长，不可根治是慢病的特点。减轻病患症状，控制病情恶化，是社区医生对慢病患者监管的主要职责。信息技术的快速发展与广泛应用，区域化卫生信息平台的健全建设，对慢病信息化管理的完善提供了助力。

1 社区医院慢病管理的重要性

1.1什么是慢病

慢病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。一旦防治不当，将会造成经济、生命等方面的危害。

慢病全称是非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是指一类发病隐蔽、病因复杂，疗程长、病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

1.2慢病的典型病症

常见慢病主要有癌症、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，心脑血管疾病包含了高血压、脑卒中和冠心病。

2015年国家卫计委发布的《中国疾病防控工作进展报告》中指出，虽然慢病综合防控工作力度在逐步加大，但我国慢病的防控形势依然严峻，脑血管病、恶性肿瘤等慢病已成为主要死因，健康中国建设主要还是做好慢病防治的工作。

1.3社区医院要做好慢病防治工作

据国家卫计委最新统计数据显示，中国现有慢性病患者已经超过2.6亿。目前，慢病导致的死亡人数已经占到我国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。与普通疾病不同的是，慢病具有病程长、无法根治的特点。另外，随着生育观念的改变，新生率逐年下降，中国人口老龄化现象进一步增加了慢病的负担。所以，国家提出了预防为主、防治结合的策略，慢病防控的重要性是不言而喻的。

健康中国的重中之重是健康管理，健康管理的重中之重是慢病管理。社区医院如何做好慢病防控，其关键点是对慢病的防治管理。减轻患者的症状，控制病情进一步恶化，提高患者的生活质量，降低医疗费用和病患医疗负担是社区医院慢病防治的主要职责。

2 社区医院慢病信息化管理的意义

2.1提高了社区医院慢病管理的效率

慢病管理一般是以防治医生为核心，让其管理、教育、引导患者，以便达到患者服用药物控制病情，通过改善生活行为习惯控制病情的目的。但是，社区防治医生个人精力有限，管理病患较多，患者通常不主动就诊接受防治医生的指导等一系列客观原因，使得防治医生工作被动，难以成功达到预定的管控目标，慢病管理效率低。

慢病管理信息系统有较强的查询、提示、统计功能，社区医院防治医生应用信息系统，是将传统繁琐的人工管理模式变为计算机人工智能管理模式。防治医生在管理病患时，能非常便利地查看病患健康数据，确定随访日程，记录体检结果，提高了他们的工作效率，缓解了工作压力，降低了运行成本，节约了人力资源。

2.2提升了社区医院慢病管理的质量

社区医院慢病管理的工作重点在于，为慢病病患提供优质、个性化的卫生服务。慢病管理中使用慢病信息系统，正是解决这个问题的有效手段，提升整个社区卫生事业的管理质量。慢病防治、慢病管理对计算机信息处理有着较强的依赖性，在病患筛选，病人危险性分层，病症分类管理，管理提示，管理效果评估等方面有着手工操作不可替代的优势。

慢病防治应用信息化管理是非常必要的。社区医院对高血压、糖尿病等典型慢性病要实施规范管理方式，内容包括了血压，血糖等指标的定期监测，规则合理而有效地指导用药，进行健康教育，以及病患的自我管理。慢性管理内容多，要求高，信息量大，所以，社区医院应用信息化管理，才能提高慢病管理的服务质量。

2.3实现各医疗系统的数据共享

通过计算机信息管理系统搭建省级或市级的健康信息平台，实现省级、市级健康数据的实时监测与共享。

辖区内所有综合性医院或医疗机构的诊疗数据，可以实时上传到本区域的公共卫生信息采集平台上。慢性病管理中的很多数据产生于医疗机构，将这些数据上传到健康数据平台，社区医院的防保医生可以非常方便地查看到慢病的诊疗数据，便于实时监测。这样也减轻了防保医生慢病管理的工作量，提高了医疗数据的质量。

慢病患者在综合医院就诊时，系统会自动弹出相关慢病防治的健康卡，临床医生可从健康数据平台上查看社区防保医生对慢病患者的监控与管理情况，深入了解慢病患者的病情变化，为临床医生的正确诊断提供有力的依据。

3 推进慢病信息化管理进程的可发展方向

3.1应用手机APP，实时监管慢病患者

從2014年开始，移动医疗的概念以及相关APP医疗软件陆续进入大众的生活，各大小软件商也纷纷打出“推助医疗改革，优化就医流程，改善医疗体系”等口号，将寻医问诊的诸多事务都搬到了线上。

若在社区防保医生的手机端安装慢病管理APP，能实时了解所管辖患者的基础信息、血压、血糖控制情况或用药情况，以及最新就诊治疗情况；能查看随访预警栏目，了解需及时随访的患者，以免遗漏到期访视的患者，便于有效提高慢病的规范管理率；还能进行高级筛查，为慢病数据统计和慢病管理的相关工作带来便利。

若安装临床支持APP可以指导医生用药；安装机器人随访与患调APP（即智能随访），或者扫描指定公众号，可定期给患者发送微信，指导病患填写相关病情信息，如高血压测量结果，病患填完病情信息后，系统可自动将数据上传健康平台，防保医生能实时查看数据，使得防保医生的随访工作轻松便捷。

3.2借助网络大数据，增容慢病管理体系

对于慢病管理而言，医疗诊治只是慢病治疗的开端，治疗后期的监管才是重点。社区防保医生对慢病患者的行为管理、服药跟踪、饮食监控和锻炼指导才是慢病管理需要持续关注的服务内容。

慢病的有效管理要全面建立了慢病患者的专项档案，实时监测慢病患者的相关健康指标；上传患者就诊用药、治疗情况及病情控制情况；还要根据慢病病情进行分级管理，一旦出现异常数据，慢病防保医生会及时联系患者、调整治疗方案；同时防保医生会为患者提供关于慢病管理方面的相关知识，适时提醒慢病患者加强自我管理，改善生活饮食习惯，适度参加日常锻炼。

总而言之，应用互联网的庞大数据库，将慢病管理的方方面面增设到信息管理系统中。从医疗防治到日常保健，帮助病人管控日常的生活方式。从而改善病患的健康状况，尽可能地提高其生活质量，降低医疗费用，使慢病监控管理的重要性得以显现。

3.3结合互联网+，精准推送慢病健康教育

对慢病患者的健康教育也可结合互联网技术，实现健康教育的个性化服务。宣传栏、发传单或下社区宣讲等传统教育方式费时费力但效果不明显。我们可利用信息化的手段推行精准化、个性化的健康教育。

通过微信、QQ或其他社交平台给慢病患者讲授健康知识时，应按病症类别推送。病患是高血压就推送高血压的健康知识，病患是糖尿病就推送糖尿病的医疗信息。

健康宣传的精准推送要提高效率，就应分病症、分病患区别推送。要根据病患的基礎信息，病情病症，从医疗防治到日常保健等情况进行初步的需求判断。然后，根据每个病患对网上页面的浏览情况、点击率、关注率，量体裁衣式地进一步细划，统计总结该病患感兴趣的健康知识，为下一次的精准推送做好准备。以此方式为慢病患者普及健康教育达到“广而精”的效果。

4 小结

随着疾病预防控制领域信息化程度的提高，慢病管理信息化系统将依托互联网平台，不断完善和健全，逐步提高监测质量和管理效率。移动APP、大数据、互联网+等技术在慢病信息化管理中的应用和发展将成为未来慢病信息化管理的新方向，为慢病患者带来新的前景。

参考文献

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作者简介：

龚莎，女（1977—），湖南湘潭人，硕士，湘潭医卫职业技术学院教师，研究方向计算机应用、卫生信息管理。

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