超声内镜联合MRI扫描在胃癌术前分期中的应用研究

方案的选择及预后判断具有重要的指导意义。本研究目的在于联合应用EUS和MRI对胃癌患者术前进行检查，探讨其是否可以显著提高胃癌患者术前TN分期的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月-2015年8月九江市第一人民医院普外科经手术组织病理证实的胃癌患者31例，其中男23例，女8例，年龄40～82岁，均行根治性手术，术前均行超声内镜与MRI检查。

1.2 方法 所有患者在术前均行超声内镜（EUS）、磁共振（MRI）检查。根据EUS、MRI检查结果进行术前TN分期，再行手术治疗，入选患者均按照2010年日本胃癌的治疗指南进行手术。术后标本均行病理学检查，根据术中探查及术后标本病理结果行术后TN分期。评估EUS和MRI对胃癌TN分期的诊断准确率，评估联合应用EUS、MRI两种方法对胃癌术前TN分期的准确率及对胃癌术前临床分期与术后病理分期的一致性。

1.2.1 EUS检查 超声内镜为Olympus GIF-UM2000型，探头频率分别为5、7.5、12及20 MHz，可互相转换，电子胃镜为奥林巴斯GIF-XQ240型。扫描方式为360°旋转型扫描。检查前由主管护士做好宣教，告知患者检查前禁食禁饮4～6 h。检查前口服利多卡因胶浆10 mL，患者取左侧卧位，将超声内镜插至十二指肠降部，抽吸适量腔内空气后，内镜头端沿降部慢慢退至贲门口，使用水囊法将超声内镜的探头对准病变部位进行探查。记录肿瘤浸润的最深处和肿瘤的最大断面及肿瘤浸润胃壁各层次的情况，观察并记录周围淋巴结的转移情况，固定拍像。根据淋巴结的形状和回声情况判断其性质：良性淋巴结呈低回声、圆形、边界清楚；恶性淋巴结回声强、呈椭圆形、边界模糊。

1.2.2 MRI检查 由主管护士指导患者禁水禁食4～6 h，检查前口服温开水600～1000 mL。MRI扫描范围覆盖膈顶到脐部，方式为平扫。由影像诊断专业的资深医师对所有图像进行分析，记录肿瘤及淋巴结所在的位置，并测量、记录淋巴结的数目和最大直径。

1.3 分期标准 按照2010年第七版美国癌症联合委员会胃癌TNM分期标准（AJCC-7thTNM肿瘤分期）进行分期，分期方法如下[2]。T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层；T1a肿瘤侵及黏膜固有层；T1b肿瘤侵及黏膜下层；T2肿瘤侵及固有肌层；T3肿瘤侵及浆膜下层；T4a肿瘤侵透浆膜；T4b肿瘤侵及邻近器官；N1 1～2个淋巴结转移；N2 3～6个淋巴结转移（原为N1）；N3a 7～15个淋巴结转移（原为N2）；N3b≥16个淋巴结转移（原为N3）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件包进行处理，EUS联和MRI扫描对胃癌术前的临床分期与术后病理TNM分期的一致性检验采用Kappa值统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术后组织病理结果 31例胃癌患者术后组织病理显示，T1（10例），T2（4例），T3（5例），T4（12例）；N0（14例），N1（8例），N2（4例），N3（5例）。

2.2 胃癌T分期的判断 与手术后组织病理结果比较，MRI的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的准确率分别为60.0%（6/10）、50.0%（2/4）、80.0%（4/5）、83.3%（10/12）。EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的准确率分别为80.0%（8/10）、75.0%（3/4）、60.0%（3/5）、58.3%（7/12）。EUS联合MRI，T1、T2以EUS为准，T3、T4以MRI为准，EUS联合MRI的分期中，T1、T2、T3、T4分期的准确率分别为80.0%（8/10）、75.0%（3/4）、80.0%（4/5）、83.3%（10/12），见表1。EUS联合MRI判定T分期与组织病理T分期检测结果符合率为80.6%（25/31），两种结果比较具有一致性（Kappa=0.65，P<0.05）。

2.3 胃癌N分期的判断 与手术后病理结果比较，MRI的N分期中，N0、N1、N2、N3分期的准确率分别为71.4%（10/14）、62.5%（5/8）、75.0%（3/4）、80.0%（4/5）。EUS的N分期中，N0、N1、N2、N3分期的准确率分别为85.7%（12/14）、75.0%（6/8）、50.0%（2/4）、40.0%（2/5）。EUS联合MRI，NO、N1以EUS为准，N2、N3以MRI为准，EUS联合MRI的N分期中，N0、N1、N2、N3分期的准确率分别为85.7%（12/14）、75.0%（6/8）、75.0%（3/4）、80.0%（4/5），见表2。EUS联合MRI判定N分期与组织病理N分期检测结果符合率为80.6%（25/31），两种结果具有一致性（Kappa=0.65，P<0.05）。

表2 31例EUS、MRI和EUS联合MRI检查与术后组织病理N分期的

比较 例

病理分期MRI分期

EUS分期

MRI与EUS

联合分期

N0N1N2N3N0N1N2N3N0N1N2N3

N0（n=14）104001220012200

N1（n=8）152016101610

N2（n=4）003102200031

N3（n=5）001400320014

3 讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占男性肿瘤相关性死亡的第3位，女性的第5位[3-4]。我国早期胃癌的检出率为10%左右，因此在我国就诊的胃癌患者大部分是进展期胃癌，预后不佳[5-6]。目前，手术切除仍是早期胃癌和进展期胃癌治疗的主要手段。但有学者认为，对Ⅲb和Ⅳ期胃癌，手术治疗及术后辅助化疗其疗效较术前新辅助化疗联合手术及术后辅助化疗即围手术期治疗差，可先给予术前新辅助化疗，然后再行手术切除，这样可明显改善此类患者的预后并降低手术风险[7]。因此围手术期的综合治疗模式已成为进展期胃癌的重要治疗选择，而术前准确的TNM分期对围手术期综合治疗的实施显得尤为重要。然而目前采用CT或腹部超声无法确定胃内病灶侵及范围即T分期，而且螺旋CT辐射较大，不利于短期内多次检查。超声内镜对浆膜外浸润及周围脏器的转移不敏感，存在局限性。MRI检查具有软组织分辨力高、多序列多方位成像和无辐射的优点，已成为检出胃癌和术前分期的主要手段，但是其也有缺点，病理学上炎症和纤维化在增强MRI上亦呈增强表现，从而导致过度分期。只有联合采用超声内镜（EUS）及磁共振（MRI）才能更准确地对胃癌患者进行术前分期。

近年来，随着内镜检查技术的不断发展，胃镜已成为诊断胃癌的有效手段，它可从病变的形态和病灶活检病理学检查对病灶进行准确的定性诊断，但对胃癌浸润深度和淋巴结转移情况的判断能力较低[8]。随着高频超声内窥镜（Endoscopic Ultrasonography，EUS）微型探头在临床上的广泛使用，EUS可以较清晰地显示与胃壁组织学分层相对应的5层结构：即黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层[9]。EUS对于胃癌患者的术前TNM分期、制定合适的治疗方案以及判断胃癌患者的预后都十分重要[10]。目前EUS也是唯一能清楚显示胃壁内部各层结构的辅助检查方法。国内外研究发现，EUS对胃癌术前T分期的总准确率为70%～88%，术前N分期的总准确率为38%～77%，同时存在分期过早或过晚偏差情况[11-13]。EUS作为一种局部辅助诊断方法，由于超声探头探查的局限性，对于判断胃癌的淋巴结有无远处转移、其他实质性脏器的有无转移以及全身情况的检测和评估均较为困难，难以对肿瘤进行M分期，当癌肿晚期合并幽门梗阻时EUS将无法进行准确检测[9]。因此，EUS检查技术就不能单独用于胃癌的临床分期，它必须和其他辅助检查联合应用才能发挥更好效果。

磁共振扫描无电离辐射损伤，可多次采集胃的动态图像，其软组织分辨力高，可多角度、多方位成像，容易全面观察胃壁及邻近组织器官的受累情况，对胃癌的诊断、分期和术前评估具有较高的应用价值和独特的优越性[14-15]。然而MRI不能清楚分辨胃壁的每层结构，发现T1期胃癌有一定难度[16]。MRI对于T2～T4期胃癌主要是根据胃壁及胃周脂肪间隙的信号带的完整与否、胃壁邻近器官或组织的信号改变来分期的。本研究中，MRI判断T1分期准确率为60.0%，明显低于EUS的80.0%；MRI判断T4分期准确率达83.3%，明显高于EUS的58.3%，将超声内镜联合MRI后显著提高了T分期的准确率。MRI比较容易发现直径超过1 cm的淋巴结，难以发现小的淋巴结，但小的淋巴结常常可能已经有转移，这样MRI可能会导致术前N分期过低[17]。如果联合EUS来判断胃周淋巴结状况，可以提高术前判断N分期的准确率。本研究中，EUS对N0分期准确率达85.7%，显著高于MRI的71.4%。MRI对N3的判断准确率达80.0%，而EUS仅为40%，两者差异有统计学意义（P<0.05），将超声内镜联合MRI后显著提高了N分期的准确率。由于炎症反应引起的肿大淋巴结直径也可超过1 cm，因此不能完全根据淋巴结的大小来判断淋巴结是否有转移，MRI对淋巴结检测有其局限性。

综上所述，EUS对于胃癌术前T分期具有较高的临床价值，但难以准确判断T4分期，特别对肿瘤组织大或合并幽门梗阻的胃癌难以准确判断，需联合MRI检查。对于N分期，EUS由于超声探头探查的局限性，难以判断胃癌的远处淋巴结有无转移，不能完全替代MRI检查。MRI对远处淋巴结转移的判断较为准确，因此要获得较准确的胃癌术前TN分期来指导最佳治疗方案的选择，有必要超声内镜联合MRI检查。

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（收稿日期：2015-08-26） （本文编辑：周亚杰）

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