摘要：为了进一步探讨问题导向性教学法（Problem-based learning，PBL）联合案例导向性教学法（Case-based learning，CBL）在兽医产科学教学中的应用效果，文章选取母犬生殖系统常见疾病为内容，以母犬子宫积液为案例，并针对这一案例提出问题进行课堂教学。结果表明，PBL联合CBL能明显激发学生学习兽医产科学的积极性和主动性，较好地培养学生分析临床常见问题和解决临床实际问题的能力，同时提高了学生的兽医临床思维能力。
关键词：兽医产科学;PBL;CBL;教学改革
中图分类号：G712 文献标识码：A 文章編号：1007-273X（2019）10-0043-02
《兽医产科学》是动物医学专业临床骨干课程之一，是动物医学专业临床病理学联系临床诊疗重要的桥梁课程，通过《兽医产科学》的教授能够更好地培养动物医学专业学生诊断疾病所必备的临床思维能力。其中以结合案例讨论为特点的问题导向性教学法和以提出问题引发思考的问题导向性教学法在提高医学专业学生的临床诊疗能力方面都具有重要和积极的作用[1]。吉林大学动物医学专业的兽医产科学教研室在犬猫生殖系统疾病的实验教学过程中，大部分内容采用了在传统教学模式基础上增加以问题为导向（Problem-based learning，PBL）和以案例为导向（Case-based learning，CBL）的讨论式教学模式。本文以母犬子宫积液为案例提问引发学生探索能力，现对该讨论式教学模式的实施情况进行归纳总结，探讨其对树立和提高动物医学专业学生的兽医诊疗思维方式方面所起到的作用。
1 CBL 联合PBL教学的理论基础
传统式教学是教师通过讲授的方式将理论知识传授给学生，此过程中学生处于被动学习的位置[2，3]。比较传统式的教学，善于运用各种教学手段且注重学生主体地位的多元化教学模式，将以“教”为主的教学模式向“学教并重”模式进行转化去激发学生作为本体的主动性，有益于本体综合能力的培养[4]。
问题导向性学习法（PBL）的核心是以学生为中心，以分组讨论为其主要形式的教学模式，强调从问题开始引导，鼓励学生通过各种途径和方法去查阅和掌握知识，并应用所掌握的相关知识去分析和解决实际问题，达到教学目标[5]。以问题为导向的PBL教学方法能够激励学生探索课本以外的知识，引领学生建立和应用发散性思维去讨论和解决问题。
案例导向性教学法（CBL）是以学科中典型的实际案例或病例为先导，以解决应用问题为教学目标，以学生为教学法的主体，整个过程是以教师为主导的一种讨论式教学方法。CBL教学法注重理论联系实践、基础联系临床，学生自主去探索未知知识。
我们尝试将PBL联合CBL在兽医产科学中应用可以互相渗透、取长补短。教学过程中以问题导向型教学法（PBL）和病例导向型教学法（CBL）联合应用以弥补它们单纯应用模式的不足或缺陷[6]。
2 PBL联合CBL教学法实施步骤
2.1 分组讨论（用时30 min）
该教学模式的第一步是组织学生组建讨论小组。授课对象的实验班人数为30人以内，5人一组，随机分组。每节实验课前，每组选出一名组长（轮流担任），以锻炼学生的组织协调能力、归纳总结能力、语言表达能力。然后学生利用教材、中英文文献、网络资源等渠道进行自主学习，全面掌握犬生殖系统疾病相关理论知识。每位学生独立完成讨论提纲，以便于课上进行组内讨论，每位学生都要阐述自己的观点。
2.2 总结汇报（用时30 min）
各小组长宣读本小组经讨论后的病例总结，特别鼓励学生采用多媒体幻灯片结合板书的形式进行汇报。
2.3 教师点评（用时10 min）
教师根据各组讨论情况，从密切相关的知识点、内容、存在问题等方面进行总结，启发学生独立思考并鼓励学生们积极发言营造良好的探讨氛围。
2.4 知识扩展（用时10 min）
教师根据临床病例特别是典型病例进行举例分析，向学生讲解相关检测指标在疾病治疗过程中的重要性。
3 具体实施
以母犬生殖系统常发疾病中的子宫积液为案例，针对该病例设置相应的导向性问题，然后让学生结合犬生殖系统疾病章节中关于发病原因、病史调查、现病症状、临床检查、鉴别诊断、治疗方法等内容进行小组讨论，分析所举案例中涉及的相关问题。
案例：京巴犬，雌，10岁，免疫驱虫完全;主诉该犬最近3 d有拉稀，犬外阴部流出暗红脓性液体已有一周，经过其他诊所采取抗菌消炎等治疗无效果，频繁排尿，尿量少，排便次数多且便形稀软，在排尿时也会有少量血流出;临诊检查：体温38.4 ℃，结膜潮红，该犬BCS=4.5，腹部胀满，触诊腹部摸不到明显异物，外阴部有脓性分泌物，犬有舔外阴部。
教师提出问题：该犬患有什么病？依据是什么？如何进一步确诊？与该疾病有关的常见致病菌有哪些？此类疾病的继发症和并发症有哪些？实验室检查需要关注哪几方面的血液学检查？如何进行治疗？能否继续采取保守治疗？治疗前后的注意事项有哪些？教师引导学生通过查阅进一步学习兽医产科学相关的知识，如子宫全切手术的适应症有哪些以及主要的技术要点等。此外，让学生进行思考，为什么绝育犬的子宫残端会积液？此犬手术伤口会流出液体的可能原因？如何鉴别？
学生对以上问题进行讨论和归纳，并整理成稿。通过讨论，大部分小组都能够做出正确诊断：此犬患有子宫积液，依据为犬外阴流出暗红脓液，为开放性子宫积液。进一步确诊需要进行子宫超声诊断，超声检查可见双侧或单侧子宫角内可见低回声暗区[7]。子宫积液的致病菌有大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和假单胞菌等。子宫积液的继发症和并发症有脓毒败血症，酸中毒血症，低蛋白血症，贫血，肾功能衰竭，高或低血糖等。实验室检查需要关注血液学检查项目包括：血常规、肝功能、肾功能、电解质和凝血功能。
各讨论小组针对患犬的致病原因进行讨论，也达成共识。子宫积液在临床上可见两种类型：一种为开放性，可见分泌脓性或血色分泌物;另一种为闭锁型的，腹围异常膨大，未见明显分泌物，可通过B超进行诊断。子宫全切手术的适应症有：子宫蓄脓、子宫肿瘤、难产后引起的子宫破裂、绝育手术、子宫扭转或脱出等。主要的技术要点包括：钳夹固定要确实，切口需要在钳夹处的外侧留有余地，防止提起切除段子宫时止血钳滑脱导致内容物涌出污染创口;切除段也必须在手术结束后进行钳子松开操作，防止污染手術环境等要点。造成绝育犬的子宫残端积液的主要原因是：术者在手术前不熟悉解剖，没能将卵巢、子宫摘除干净，可能实施二次手术治疗。手术伤口会流出液体的可能原因包括：脂肪液化，组织渗出液，这其中组织液为清亮液体，而脂肪液化流出的为浅黄色油脂。
讨论过程中，对于一些没有学到的兽医临床知识，同学们也进行了探讨和分析，例如什么是子宫扭转以及子宫内膜炎的致病菌，有的学生则展示母犬卵巢子宫的正常解剖图片和病理性卵巢子宫摘除术后的手术图片。整个过程，大家仿佛置身于兽医临床病例会诊的讨论现场，这样的讨论有益于加深学生对内容的掌握程度。
教师针对其他组的讨论结果和解答的依据提出问题，回答问题的顺序为小组长先来回答，然后由同组其他同学来回答，再可由其他组的同学来回答。课程的最后环节，教师针对有异议的问题及各知识点进行比较全面的梳理和总结。
4 分析与建议
本节课程以母犬子宫积液的病例为章节案例，以该病的发病原因、病史调查、现病症状、临床检查、鉴别诊断、治疗方法等相关的问题为基础，将章节理论知识与兽医临床实际相联系，锻炼了学生分析问题和解决问题的能力。此外，教改问卷调查结果也表明：该模式下的课堂病例讨论授课有助于学生临床思维能力的提高，绝大多数学生认为开展病例讨论能够更好地掌握学习内容。
基于临床病例的教学法能让学生在一种仿真性的兽医临床环境中进行学习和讨论，有益于提高学生临床诊断的思维能力。组内讨论中，对每个问题的回答，同学们都能从患犬的病史、生活史、临床体征、实验室和影像学检查结果来证明自己的观点。
通过病例讨论，学生将对案例的初步印象与习得的理论知识相联系，不但使学生对理论知识有了更深层次的理解和巩固，也使得学生在认知疾病的典型症状后提高了自身对临床病例的分析与诊疗能力[8]。
另外，通过讨论提出一些拓展性的问题，如肥胖的患犬腹部手术切口的切开与缝合需要注意哪些问题？术后护理和日常管理需要注意的事项有哪些？预防术前术后相关并发症的发生，让学生树立要保持犬的健康必须坚持预防为主的理念、鼓励动物主人建立健康的养犬方式同样重要。
参考文献：
[1] JOHNSON SM，FINUCANE PM.The emergence of problem-based learning in medical education[J].J Eval Clin Pract，2000，6（3）：281-291.
[2] 王青梅，赵 革.国内外案例教学法研究综述[J].宁波大学学报（教育科学版），2009，31（3）：7-11.
[3] 张 彬，朱绍辉.结合临床病例的CBL教学模式在普通外科临床教学中的初步应用[J].中国高等医学教育，2015（5）：84-85.
[4] 朱小敏，谢 琳，刘 莛.PBL联合CBL教学方法在眼科临床见习教学中的应用体会[J].重庆医学，2016，45（8）：1138-1140.
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[8] 林春梅.病例讨论教学法在产科教学中的应用[J].当代护士（专科版），2010（4）：147-149.
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