PDCA在新病案首页重点指标质量管理的应用

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摘要： 新版住院病案首页在医疗数据统计、医院质量管理中发挥着越来越重要的作用，如何有效降低首页信息缺失率和错误率已成为医院管理层亟需解决的问题。将PDCA循环应用于病案首页的质量管理中，对首页重点指标的填写质量进行全面的监测、分析、评价和持续性改进，促进医疗管理质量的提高，推进医院的可持续发展。

关键词：病案首页；PDCA；重点指标；质量管理；持续改进

Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management. It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages. PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page. By completely monitoring， analysis， valuation and persistent improvement on the key indicators， quality of the front page improves obviously， which， improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.

Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement

根据国家卫计委关于修订住院病案首页的文件精神，我院于2012年1月起全面启用新首页。然而，临床医务人员对首页新增的指标概念不清晰、填写标准未统一、不重视等因素，导致了部分重点指标填写准确率低，反映的数据质量与我院实际情况不符，也不利于我院在国家级区域医疗中心、三级综合医院评审、临床重点专科等专项工作的申报和竞争。为规范首页填写，提高病案内涵质量，更好地利用首页数据对医疗服务质量进行监控，本文将运用PDCA管理方法监测和改善首页重点指标的填写质量，从而保证首页数据的准确性，为临床、医教研和医院管理提供更真实可靠的医疗信息。

1新版病案首页的重点指标

住院病案首页是患者住院诊疗信息的核心和总结，为进一步提高病案的信息化利用价值，国家卫计委对原有首页进行修订并形成了2012新版首页；同时，我院也结合实际情况，一并调整、加设了若干重点指标。这部分指标不仅能反映医疗工作量，还能客观反映医疗服务质量、诊疗水平、医疗资源的使用效率等，基本涵盖了三级综合医院、国家级区域医疗中心等评审的核心内容[1]，为医疗管理质量提供更客观全面的评价。根据卫计委对医疗统计数据上报的要求，结合临床医务人员和职能管理部门的反馈，现对我院2013年病案首页数据进行分析，选定准确率低、缺陷多的5个重点指标作为抽查对象：

1.1 患者来源 根据患者现住址（或常住地址）分为本区、本市、本省、外省、外国、港澳台几种类型，是反映医疗机构服务辐射范围、医疗领域影响力的重要指标。

1.2 病例分型 起源于美国疾病诊断相关分类（DRGs），与医疗付费相关联，是以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础[2]，可用于不同医院间诊疗指标、医疗服务指标的客观比较。根据病种的复杂程度、病情轻重、诊疗难度、预后、是否需紧急处理等分为：A一般；B急；C疑难；D危重。

1.3 手术级别 按照《医疗技术临床应用管理办法》要求建立手术分级目录的主要内容，为医疗机构和医师个人的手术能力和手术质量进行科学、客观的评价提供了依据[3]。根据手术风险高低、过程的复杂程度、技术难度等进行分级。

1.4 术后非计划再次手术 指患者同一次住院过程中，因各种原因需要重返手术室进行计划外的再次手术。非计划再次手术的原因分为医源性和非医源性。它的发生可能导致平均住院日的延长，医疗费用的增加，患者死亡风险的增大，医疗纠纷发生率的提高；能客观反映医疗水平，监测医疗质量和手术安全隐患，因而被认为是医疗质量评价体系中的负性指标。

1.5 是否有出院31d内再住院计划：根据患者本次住院出院后31d内是否有诊疗需要的再住院安排进行判断。涉及疾病诊疗、医院管理、医疗保险等多个方面[4]，是三级综合医院评审的核心重返类指标。

2 PDCA在首页重点指标质量管理的具体运用

病案首页作为医院全面管理的重要一环，涉及到临床、护理、影像、检验、病理等多个系统，首页内涵质量的持续性改进和完善，需要借助一种科学、成熟的质量管理工具。PDCA循环是就是一种标准化、科学化的质量控制管理工具，包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段，在现代医院管理中得到广泛应用[5]。把病案首页填写质量的管理看作一个PDCA循环，把其中每个重点指标的管理看作一个小循环；所有小循环同步运行，小循环的具体落实推动着大循环目标的逐个实现。

2.1首页重点指标填写现状分析

2.1.1 指标的调研和选取 按照国家卫计委对医疗统计数据上报的要求，对新版病案首页的各项指标进行系统调研，并结合我院临床和职能管理部门的反馈意见，对病案首页数据进行多角度分析，对5个重点指标进行抽查。

2.1.2 抽查方法的确定 利用医院病案信息系统的检索功能，对该部分重点指标数据进行分析，并与其他系统（如HIS、PACS、LIS）的相应数据进行对照，判断填写的准确性；对于信息系统无法判断的指标，在病案科日常分类编码和终末质控过程中逐份检查，从而得到初步的抽查结果，见表1：

2.1.3 抽查结果分析 对该部分重点指标的填写质量进行汇总和分析，发现造成数据准确率较低的原因主要有：①首页信息采集不完整，住院过程中也未能及时补充；②医师对新增指标的概念不清晰，填写标准未统一、不重视；③电子病历系统不完善，未能实现信息的自动提取、逻辑判断和共享；④与指标相关的填写与报送制度不完善，未能起到监控作用。

2.2重点指标内涵质量的整改措施 针对首页重点指标的抽查情况，以及填写缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：

2.2.1 问题的反馈 抽查过程中，当发现某个病区某类问题较多或较集中，及时联系督促其尽快做出整改；将首页抽查情况在全院会议上通报，引起医院领导层以及临床负责人的重视。

2.2.2 提高数据采集准确性 部分重点指标，如手术级别，采集源头不应是首页，而是手术记录；又如患者来源，应该在患者办理入院手续时由收费管理人员采集。将信息采集源头提前，可以得到更真实准确的数据，避免多次摘抄造成的漏项或缺陷，又可减轻临床负担。

2.2.3强化重点指标的填写质量：重申首页填写要求，并制定强化重点指标填写的指引，印发至临床每人一册，并督促临床组织医务人员认真学习；管理部门定期到临床进行强化培训，培训情况以回执形式反馈，务必做到全员参与。

2.2.4改进信息系统功能 ①提示功能：填写重点指标时，系统弹出相关定义或填写要求；②核查功能：如病例分型，根据条件（入院途径是否为急诊、手术级别是否3或4级、有无疑难病例讨论等）判断分型的准确性；又如，根据手术次数初步判断是否为术后非计划再次手术；③信息的自动提取：如手术级别从"手术记录"提取；术后非计划再次手术从"手术申请单"提取；出院31d内再住院计划从"出院记录"的出院医嘱提取。

2.2.5完善指标相关制度 对于已建立管理制度的重点指标，如非计划再次手术管理制度，应使指标的报送规定与首页填写相关联，互相监督互为补充，避免漏填或漏报现象。

2.2.6质量监控方法的转变 病案质控的现状是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保病案数据的准确性。作为住院病历资料内容的浓缩、提炼和总结，作为医疗统计的数据来源，更应重视病案首页的质控，确保上报数据能真实反映医院的诊疗水平。

2.3整改方案的检查和控制 为及时了解首页填写质量的改进情况，成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进整改进度：每月进行首页重点指标的质量管理监测；关注培训后指标的填写质量改善情况、与指标配套的报送制度修订情况、信息系统所提的改进需求的实现情况等。

3成效

通过一系列的整改，现对2014年度病案首页填写情况进行抽查和汇总，见表2：

三级综合医院、国家级区域医疗中心的评审标准中，一再强调首页信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5项重点指标的填写质量得到较明显改善，如常见或重大手术的手术分级错误率下降了12%；术后非计划再次手术的错填或漏填率降幅达77%。但同时发现，部分指标如病例分型，CD型病例的占有率虽已上升至24.5%，作为大型三甲综合医院，仍与医院的实际情况（CD率≥50%）有差距。另一方面，5项重点指标准确率提高的同时，本次PDCA循环未被关注的其他首页指标的填写质量并没有得到改善，如患者基本信息、主要诊断的选择、手术切口和愈合等级，初步分析原因可能是临床认为该部分指标不被抽查，故不重视填写。因此，整改并未结束，而是将整改效果不满意，以及其他需要整改的新问题一同带进下一阶段的PDCA循环。

随着医疗卫生体制改革的逐渐深入，病案信息，特别是病案首页信息，将作为重要的数据源，越来越广泛地应用于临床医教研、医院管理、医疗付费等各个领域。借助PDCA这一科学的质量管理工具，对首页指标进行全方位、多层次的监控，从根本上确保诊疗数据的真实性和准确性，通过提高医疗管理水平促进医院的可持续发展。

参考文献：

[1] 滕苗，陈晓红，王圣友，吕富荣，张振伟，王吉善. 通过病案首页数据分析指导医院现场评价[J]. 中华医院管理杂志，2014，30（8）： 591-594.

[2] 迟蔚蔚，高海燕，王清亮，韩辉. 病例分型与医疗费用支付方式的相关性研究[J]. 中国医院管理，2013，33（10）： 51-53.

[3] 郑筠，胡伟，夏伟，欧利民. 病案首页实现国际手术分级目录的方法和作用[J]. 中国医院统计，2014，21（3）： 187-189.

[4] 吴文华，李丞，古瑞娟，修燕. 基于logistic模型对某医院再住院病人影响因素分析[J]. 中国卫生统计，2013，30（6）： 859-861.

[5] 陈帆，伍金林，李霞，苏思党，毛勇，何伟，吴约成，吴艳乔. 基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J]. 中国病案，2014，15（2）： 27-29.

编辑/许言

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