以口周皮炎为例浅谈皮科诊疗难点及辨治思路

摘要：本文以口周皮炎为例，结合案例讨论了中医皮肤科临床中的诊疗难点及治疗思路，指出六经辨证与脉诊的重要性。

关键词：皮肤科；口周皮炎；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.023

中图分类号：R275.982 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）11-0103-03

Abstract： Taking peroral dermatitis as an example， this article discussed difficulties in diagnosis and treatment and treatment ideas of TCM dermatology， and pointed out the importance of syndrome differentiation of the six meridians and pulse diagnosis.

Keywords： dermatology； peroral dermatitis； TCM treatment

现代医学一般将皮肤科疾病分为两大类：一为单纯的皮肤病变；二是各系统疾病在皮肤上的特殊表现。但中医皮肤科临床实践则远较此复杂，所谓“外不治癣，内不治喘”，中医皮科诊疗素来棘手。兹不揣浅陋，以口周皮炎为例，结合案例探讨中医皮肤科诊疗难点之因，抛砖引玉。

1 典型病例

1.1 脾寒胃热夹湿案

案例1：患者，女，36岁，2017年7月初诊。口周红斑丘疹反复发作6年，曾在外院皮肤科以“口周皮炎、口周痤疮”口服米诺环素、外涂甲硝唑软膏治疗，皮疹虽有缓解，但因眩晕、呕吐恶心停药后症状即反复，亦曾服中药后出现腹痛腹泻而停药。刻下：面部稍油腻，毛孔粗大，鼻唇沟、口周、下颏红斑，口唇周围有一狭窄正常皮肤区，散在粟粒至绿豆大色素沉着斑及黯红丘疹，部分有黄色脓头，口周灼热瘙痒，口干而食欲不佳、易饱，后背发凉。脉右关浮取略紧大而滑，呈全形溢脉[1]220、边界不清，中取稍减，沉按有力，右关尺侧脾脉位无力而濡，左关浮取细震动明显、中取不足，呈少许物质减少脉。舌质稍糙、尖红色黯而胖大、边有齿痕，苔薄腻。诊断：口周皮炎（阳明太阴合病夹湿证）。方以泻黄散合理中丸加减：栀子15 g，藿香10 g，生石膏（先煎）30 g，防风10 g，炙甘草10 g，干姜10 g，党参10 g，白术10 g，当归6 g，薄荷10 g。每日1剂，水煎，分2次温服。

服药5剂后，患者面有喜色，诉服药当晚睡前曾病势加剧，次日晨起皮疹明显减轻，且胃部舒适，食欲改善。左关中取仍有不足，浮取仍细震动，故当归、薄荷仍不减。守方继服5剂后复诊，患者精神可，红色皮损已无，色素沉着减轻，脉趋平和。

1.2 气血虚兼血热案

案例2：患者，女，40岁，2017年9月初诊。口周反复出疹3月余，加重1周，外院予甲硝唑软膏、氟芬那酸丁酯软膏、地萘德软膏外用及罗红霉素胶囊口服，效果不佳。刻下：精神焦躁，易激惹，肤色偏黑，体瘦，鼻唇沟、上唇、颏、鼻斑驳状色素沉着，夹杂少许红色丘疹、丘脓疱疹，平素自觉胸中有热而欲呕，口苦、时腹痛，寐差，平素经量少而黑、点滴而下、2 d即尽。舌红瘦小、苔薄黄而干。脉整体按之[1]49：浮取细而微颤动，气层洪虚而次紧，血层稍分开，呈物质减少弥漫脉，脏层略紧，物质减少脉；举之则脉体由脏层至气层渐趋有力而脉体渐大。诊断：口周皮炎（少阳证兼气血虚并血热证）。方以温清饮合生脉饮加减：生地黄30 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，黄连6 g，黄芩10 g，黄柏10 g，栀子10 g，炙甘草10 g，麦冬10 g，五味子10 g，太子参10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者红色丘疹明显减轻，色素沉着变淡，脉同前。守方继服7剂后，患者精神状态好，面色光泽、色素淡化，未见新发皮损，夜寐明显好转。脉细颤、血热脉已无，物质减少脉、血层分开脉仍存。嘱继服归脾丸、杞菊地黄丸4周。1个月后随访，皮疹已愈，肤色改善明显，经量增多。

2 讨论

2.1 中西医对口周皮炎基本认识

口周皮炎又称光感性皮脂溢出、口周酒渣鼻样皮炎，是一种周期性发作，原因不明，位于鼻唇沟、上唇、颏、鼻等处的皮肤病。西医早期认为由日晒引起，但无实据。有认为与洗涤剂、牙膏、化妆品，尤其与近年来广泛使用含氟激素软膏有关[2]。临床上，本病以女性患者为多，其口腔周围有均一性丘疹和丘疱疹，口唇周围有一狭窄正常皮肤区可以诊断。目前尚无有效疗法。目前多以局部禁用皮质激素制劑，并口服四环素，但易复发。中医学认为，口周是手足阳明大肠胃经和任脉循行经过部位，脾胃伏火夹湿病机为基本共识，可以泻黄散治之，但缠绵难愈。

2.2 案例简析

2.2.1 从三阴三阳处着眼，五脏虚实细处参

从病变病位看，手阳明大肠经、足阳明胃经均环绕口周，阳明上于面，患者面部油腻，口周下颏红斑，伴黯红丘疹，黄色脓头，灼热瘙痒，口干。依皮损辨证，属风热毒邪，阳明经证，当疏风清热解毒为主。患者又食欲不佳、易饱，后背发冷。既往病史显示，服中西药物俱易胃肠道不适，此属脾阳虚、太阴证。病性表现为寒热错杂，即脾寒胃热证，是否温脾清胃热方即有效呢？临床相当部分病例似乎方证对应丝丝入扣，疗效仍不明显，有些荨麻疹患者，日晡时发作明显，亦有口干渴诸症，阳明经证确凿无疑，彼时白虎汤数剂即愈，而此时却了无寸效；或皮肤病体征明显，而几无自觉症状，处无内证可辨境地，即以辨病、皮损辨证为凭处方，疗效参半。本案阳明太阴合病，白虎汤类与理中丸类处方极易选出，但并不意味着即可处方定药，宜大处着眼，小处着手，更进一步利用脉诊细辨五脏六腑之虚实，用药方能速效，故本案加当归6 g、薄荷10 g。

临床处方必有落脚点，怎样把寒热之辨、用药细节落到实处？笔者曾提出皮科临证采用六经辨证方法，即先辨病（三阴三阳病），再辨脉（阴脉、阳脉、独脉），次辨证（方证），最后定方[3]。典型的方证对应可有效解决临床整体与局部复杂关系孰轻孰重病例的困扰，再进一步细辨脏腑虚实。在案例1中，辨出阳明合太阴证后，再细辨脉：脉右关浮取略紧大冲击而滑，呈全形溢脉（胃热）、边界不清，中取稍减，沉按有力（脾虚）；右关尺侧脾脉位无力而濡（脾阳虚）；左关浮取细震动明显（烦燥加薄荷），中取不足，呈少许物质减少脉（肝血层不足加当归）；舌质稍糙、尖红色黯而胖大、边有齿痕，苔薄腻（脾阳虚兼湿）。最终选用泻黄散合理中丸加当归、薄荷，取效甚速。故六经辨证结合脉诊细分脏腑虚实甚为必要。

2.2.2 标本缓急治有序，生克制化宜常思

气血辨证中，血为气母，气为血帅，血虚证常与气虚相伴，即气血两虚证多见，如十全大补汤证；气虚生大热，如小建中汤证、补中益气汤证；血虚阳浮发热当归补血汤证，其脉洪大而虚，重按无力。通过学习孟河丁派脉法（沈-汉默脉诊系统）[1]174，笔者发现临证血虚与血热亦常存在。少阳、厥阴同一相火，相火郁于内，是厥阴病，厥阴主肝，肝藏血，而胆藏于内。少阳之火内发，则为厥阴热证；相火出于表，为少阳病。案例2即为少阳证兼血虚证，血虚血热合并，虚实夹杂。患者精神焦躁、易激惹，肤色偏黑，体瘦，鼻唇沟、上唇、颏、鼻斑驳状色素沉着，夹杂少许红色丘疹、丘脓疱疹，提示为火热阳证（黄连解毒汤）；自觉胸中有热而欲呕，口苦、时腹自痛，提示少阳证（黄连汤）；夜寐差，舌质红瘦小、苔薄黄而干，显示心阴不足，虚火上炎（生脉饮加黄连）。脉整体按之：浮取细而微颤动（心气不定），气层洪虚（气虚热）、血层稍分开，呈物质减少弥漫脉，脏层略紧，物质减少脉，皆示血虚（四物汤）；举之则脉体由脏层至气层渐趋有力而大，提示血热（黄连解毒汤）[1]256-260。急则治标，终以温清饮并生脉饮合方；缓则治本，皮疹消退后嘱继服归脾丸、杞菊地黄丸。以水土合德，补水生木之法，肝木得养，则其子（心气）不虚；脾土得培，续其母（心包络）则压力顿减。木土相得益彰，脏腑调和，疗效自然巩固。

3 小结

3.1 整体与局部的复杂关系是皮科诊疗难点主因

基于整体与局部的复杂关系并非俱是整体决定局部，一定条件下局部的病变也会影响甚至决定整体；症状与症状、症状与体征之间有内在联系与主从关系，区分这些错综复杂的关系在临床诊治中非常重要。上述2个病例都表现为虚实并见，表面火热阳证，体内却为寒证、虚证或寒热错杂证，单一证型表现极少，多为证型混杂，涉及脏腑不一而足。

3.2 析六经察脏腑虚实，明标本定缓急为施治方略

首先，临证应区别伤寒与杂病，分清标本缓急。六淫致病，证型病机多流动不居；先天或后天脏气不及或损伤形成之杂病，病机多固定不移。如案例1白虎汤证即为六淫致病，太阴理中丸证属杂病。六淫及病理产物为标，脏腑虚实为本；急则治标，缓则治本，或标本并举。案例2即是标证解除，续以归脾丸、杞菊地黄丸缓图治本。

其次，疾病的证型混杂，因时而变，涉及脏腑不一而足。临床应注意“观其脉证，知犯何逆，随证治之”思维养成，脉证合参，提炼病机，因证施方为目标。如案例2涉及肝、肾、脾、胃，在一派火热症状中，双脉却呈现出血虚不足、五脏失衡之象，微妙在脉，不可不察。

3.3 外治诸法是提高臨床疗效的有力措施

传统中医皮肤科外治讲究“有诸内者必形于外”“司外揣内”，依阴阳、五行、经络循行理论，四诊合参，实施药物治疗，以及针灸（毫针、火针、脐针等）、药浴等。近年来，随着临床实践积累，外治法亦突破吴尚先“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”的理论，如邓丙戌主任的“体表辨证，类比选药，综合治疗”理论[4]。

总之，中医皮肤科的生命力在临证，唯有提高辨证思维及四诊合参能力，尤其脉诊能力，才能在复杂多变的临床工作中思路清晰，用方明确，有的放矢。

参考文献：

[1] 里昂·汉默，凯伦·毕尔顿.当代中医脉诊精华手册[M].张文淮，译.北京：中国中医药出版社，2016.

[2] 王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：1088.

[3] 赖火龙.基于六经病脉证并治思维论脉诊在皮科辨治中运用[J].中国中医药信息杂志，2015，22（2）：103-104.

[4] 邓丙戌.皮肤病中医外治学[M].北京：科学技术文献出版社，2005：15-19.

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