医疗保险基金内部控制制度的完善对策

在医疗保险基金的管理过程中，内部控制即由医保经办机构对系统内部各部门和工作人员开展业务活动的具体情况所进行的考核评价、监督管理的制度措施，如何有效确保医保基金的科学合理利用是内控制度的关键所在。从目前我国医疗保险基金内部控制的实施过程来看，内部控制的整体效果并不理想，医保基金管理不够科学合理，基金流失等问题仍然较为明显。因此，很有必要加强医保基金内部控制的全面系统管理，从各个方面加强管控，让医保基金的作用和价值得到最大化发挥。

一、加强医保基金内部控制的作用与意义

随着我国社会日新月异的发展，健康问题日渐成为人们关注的焦点，医疗保险也因此被大多数人青睐，为分担医疗费用发挥了巨大作用，有效地改善了老百姓看病难的问题。但医疗保险覆盖范围广、参保人数众多，基金数额庞大，要想保障医疗保险制度的稳定运行，就要处理好巨额的保险基金，各个环节都不放过，及时解决医疗保险基金运行中的会计与财务问题。因此，很有必要从各个方面加强对医保基金的内部控制，让这部分基金得到有效管理与运营，这样才会保障医保基金作用的充分发挥。

虽然党和国家目前对医保基金较为重视，但是从实际情况来看，医保基金内部控制上仍然存在各种典型问题。由于内控制度不完善、管理不规范以及没有树立较强的风险防范意识等，导致违规使用的问题经常发生，不能够充分确保医保基金的安全性，对参保人员的合法权益造成了影响。实践证明，促进医保基金内控制度的进一步完善，能够有效促进其安全性的提高，相关业务活动的开展也能够更加规范，由此能够看出，健全医保基金内控制度具有非常重要的现实意义。因此，国家很有必要加强就医保基金内部控制的全面管理，让內部控制形成一套完善健全的体系，加强医保基金的有效运营，这样才能够对于参保人员的基本权益有良好保障。

二、推动医保基金内部控制制度完善对策

（一） 加强管理制度的有效建设

医保基金的整体管控之所以会存在各种问题，一个根本原因在于管理制度的不够完善。目前国家针对医保基金的管理和运营模式在制度上并不够明确，医保基金管理的模式和实施流程在法律法规和制度条款上并没有清晰明确的依据。这使得医保基金在内部控制上有各种漏洞，这也是造成各类不规范操作频频产生的原因。对此，国家必须引起充分重要，并且要加强立法，形成与建立清晰明确的管理制度。这不仅可以让医保基金的运动方式更加明确，这也能够形成非常具体的管理方向和要点。这是真正实现医保基金的内部控制，让基金得到有效运作，保障投保人权益的方式。

（二）确立内部控制实施原则

医保基金具备一定的特殊性，在实施内部控制时应当有相应的原则和规范。但是，目前国家就医保基金内部控制上并没有明确的可供参照的原则，这是让医保基金内部控制工作的整体质量较为低下的一个主要造成原因。因此，很有必要从这个方面进行完善，要形成与建立医保基金内部控制的基本实施原则。首先，要实现医保基金管理的合法性原则，内部控制的过程和方法都应当依照明确的法律条款展开，保障各类工作的规范性。第二要实现内部控制的完整性原则。各类常规业务的展开与实施中，都需要在内部控制的监管下完成，要保障所有的工作人员和相关部门与岗位对于各类业务的操作方式和流程都受到有效监管。第三要实现制衡性原则。要形成与建立一套行之有效的内部控制体系，让各个部门能够受到有效监管，且相互之间各司其职，需要的时候部门间应当良好协调配合来共同解决问题。

（三）加强风险防范机制建设

医保基金在实施内部控制时加强风险方法机制的建设同样非常重要。具体来说可以从如下几个方面展开。首先，要形成与建立一套科学合理的风险评估机制，让各类业务在展开的过程中都做好相应的风险防范，这是很重要的工作环节。同时，要做好风险的动态化评估，要结合目前的时代特征和各类业务的需求状况，设计动态化的风险评估模式。这能够让风险评定更加准确合理，和社会环境有紧密结合，这也能够为风险防范模式的形成提供有力参照。

（四）医保机构提升内控力度

加强医保机构内控力度，这是让医保基金实现良好的内部控制的依托。一方面，就医保单位各个岗位上的工作方式和工作流程要做合理划分，要让人员明确各自的岗位责任，并且清楚自己的职责。不同岗位间不仅要有清晰的责权分配，也应当形成与建立相应的制约因素。这样才能够避免职权的滥用，能够让内部控制有更好的实施效果。另一方面，一旦发现违规甚至违法操作一定要严惩，这样才能够在机构内部起到很好的警示效果，能够规范职员的工作模式，让内部控制有更好的落实程度。

（五）提升内控人员专业化水平

提升医保机构工作人员的专业化水平同样非常重要，这也可以为内部控制的有效实施带来辅助。一方面，要加强就医保机构工作人员的思想教育，要让工作人员形成积极正面的思想认知和工作态度。另一方面，要让人员的专业化程度有所提升，在办理各类业务及处理各类实际问题时，能够充分借助专业化知识和实际经验加以解决。内控人员职业道德和专业化水平的提升能够打造更加优质的工作团队，为医保基金内部控制提供重要依托。

（作者单位：江苏省东台市医疗保险基金管理中心）

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