医院医保基金专项治理自查报告(4篇)

篇一：医院医保基金专项治理自查报告

　　

　　医疗保险基金自查报告（共7篇）

　　合肥信息技术职业学院大学生普通门诊医疗保险基金使用自查

　　报告

　　合肥市医疗保险管理中心：

　　我校通过学习《合肥市医疗保险管理中心文件》合医管【2011】19号文件的精神，现将情况反馈如下：

　　一、门诊报销方案的实施情况及存在的问题

　　二、报销的形式及其内容

　　我校参保大学生可以在全市64家城镇居民定点医疗机构任意选择就诊。在非城镇居民定点医疗机构发生的住院医疗费用，医保基金不予报销。因病需要住院治疗的，应持本人身份证到本市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。不在定点医疗机构住院治疗的，或不持身份证住院的，发生的医疗费用基金不予支付。在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用，属于个人应承担的费用，由大学生支付给定点医疗机构；属于基金承担的费用，由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。在异地住院（包括转往异地住院、异地急诊抢救住院，实习、寒暑假、休学等不在校期间因病在当地住院），先由个人或学校全额垫付住院医疗费用，出院后两个月内，由所属高校凭转院申请、出院小结、异地住院医院的住院费用结算清单、住院医疗费发票单据和高校证明等材料，到市医疗保险经办机构结算。2008年度已参保的在校大学生，自办理入学手续之日至2009年6月30前所发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用，由各高校负责于2009年8月1日前统一到市医疗保险管理中心办理报销手续。从2009年7月1日起，参保学生住院医疗费用在定点医疗机构结算。

　　大学生基本医疗保险参保情况。2008-2009年度全校人，参保人。2008-2009基金的收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使

　　用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余元。2009-2010年度全校人，参保人。2009-2010年度基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%基金结余元。2010-2011年度全校人，参保人。2010-2011基金收支情况，基金支出：普通门诊实行学校包干使用，每生每年30元的标准拨付高校包干使用。住院，三级医院基金支付比例70%，二级医院基金支付75%，一级医院基金支付80%，异地医院基金支付70%，特殊病门诊治疗个人承担30%，基金承担70%。基金结余元。

　　四、大学生对医保的反应

　　伴随着高校招生人数的扩大，大学生群体越来越庞大，大学生作为未来事业的建设者，其医疗保障情况如何，不仅直接影响到在校期间的学习、生活和身体发育，而且对将来的工作也必然产生不可忽视的影响。据调查了解，将近一半以上的大学生对公费医疗保障制度漠不关心，不知道自己所在学校的医疗保障形式，对保障项目不清楚，嫌报销手续过于麻烦，对校医院的服务不满意等，总之目前高校医疗保障制度实施状况不是很好，大学生一方面渴望方便快捷，保障全面的医疗保障制度，另一方面由于宣传不到位，学生对医疗保险了解度不够，高校医疗保险制度不够健全，应尽快建立社会，商业和大病救助基金相结合的三位一体的大学生医疗保障制度——以社会基本医疗保险为主，商业保险为辅，大病救助基金为补充的大学生医疗保障体系。

　　合肥信息技术职业学院

　　2011年11月2日

　　最新整理医疗保险基金安全自查报告

　　一、认真学习文件精神，明确工作任务

　　按照《通知》精神，我局立即召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。

　　二、基金征支付

　　我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。

　　三、银行账户管理

　　我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。

　　四、风险管理

　　（一）设立财务管理股室，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。

　　（二）、严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。

　　（二）建立了内部控制制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。

　　五、财务管理情况

　　为规范和加强医疗保险基金的管理使用，我们认真贯彻执行国家有关法律法规，进一步健全了财务管理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开管理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户；严格执

　　行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。

　　医疗保险基金自查报告【篇1：医保自查报告】

　　医保自查报告

　　人力资源和社会保障局:

　　我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2013】21号文件“两定点”单位管理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：

　　一、医疗保险基础管理：

　　1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　　2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

　　4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

　　二、医疗保险服务管理：

　　1、提昌优质服务，方便参保人员就医。

　　2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

　　3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。

　　4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

　　5、经药品监督部门检查无药品质量问题。

　　三、医疗保险业务管理：

　　1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

　　3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

　　四、医疗保险信息管理：

　　1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

　　2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。3、医保数据安全完整。

　　五、医疗保险费用控制：

　　1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

　　2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。

　　3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：

　　1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

　　2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。

　　经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。2013年6月26日

　　【篇2：医保工作自查报告】

　　医保工作自查报告

　　市人社局:

　　根据xx市人力资源和社会保障局昌人社[xx]9号文件要求，我院组织了专门班子系统学习了通知精神和自查内容，结合本单位实际进行了医保工作自查。xx年在上级的正确领导下，在人社局的指导下，本院按照《xx市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《xx市城镇居民基本医疗保险暂行规定》等文件精神，经本院工作人员的共同努力医保工作总体运行正常，在本期间我院不断加强和完善医保制度，规范医保工作流程，从维护广大医保患者合法权益入手，杜绝医保基金使用不规范现象，工作中积极配合人社局的各项工作，既赢得了医保患者的好评，又维护了基金的安全运行及各项工作的圆满完成。经自查未发现借卡看病、超范围检查、挂床住院和冒名住院等情况。根据人社局的要求做到了定期、定时、准确无误的报送各种材料，实现了上情下达，下请上传，遇到问题及时沟通，彻底杜绝了差错的发生。根据人社局的要求不断完善各项规章制度，不定期组织科室负责人或全院职工学习医保有关文件和有关法规及补充规定，强化全员对医保规定的进一步掌握和理解，从根本上提高医护质量，改善服务态度，自觉征求患者意见。自3月16起药品全部实行零差率销售和全部执行基本药物目录，自费药品及时与患者签订使用协议等，赢得了广大患者的一致好评。但是由于种种原因，本院的医保工作还有某些不足：

　　1、本院的药品、备药率与市人社局的药品目录相比还存在一定差距。2、对于医保住院病人的管理存在着上午输完液后下午较长时间离开院，疏于对病人的管理。

　　剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

　　1、在日常工作的运行中，个别同志平时对医保文件学习不够透彻，理解不够深刻，对病人的管理存在漏洞。

　　2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。3、在病人就诊的过程中，对医保的流程未完全掌握。

　　根据以上存在的问题和不足，经专题会议研究决定主要采取以下纠正措施：

　　1、加强医务人员的有关医保文件、知识的和有关政策法规的宣传学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想，熟练掌握有关法规。

　　2、加强医务人员的业务学习，对于医保政策及相关操作做到心中有数，操作无误。

　　3、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　　我们相信在人社局的指导下，经过我院的不懈努力，把我院的医保工作做得更好，再上一个新台阶。

　　【篇3：社会保障基金自查情况汇报】

　　乾安县人民政府关于

　　社会保障基金自查情况的报告

　　省社会保障监督委员会：

　　一、社会保障基金运行情况

　　近年来，我县高度重视社会保障基金的管理和使用，对其实行高位操作，多次召开会议进行研究，不断完善各项管理制度，强化监管体制与机制的建立，全力确保基金安全规范运行。几年来，我县未发生一起挤占、挪用社会保障资金现象。2009年，我县被民政厅评为“全省社会救助先进单位”、“全省低保工作先进单位”我县

　　低保工作经验做法在全省做经验交流，被省劳动厅评为“医疗保险先进单位”。

　　（一）医保基金运行情况：截止6月末，我县城镇职工参保人数为35350人，基金收入为2240万元，支出472万元，累计结余结1520万元；城镇居民参保人数为60023人，基金收入9.2万元，支出11.9万元，累计结余708万元；工伤保险参保人数

　　为2377人，基金收入44万元，支出10.8万元，累计结余81万元；生育保险参保人数为12672人，基金收入39万元，支出3.3万元，累计结余67万元。

　　（二）低保资金运行情况：截止6月末，我县共有城乡低保户11535户24875人，共发低保金1921.6万元，其中城镇低保户6822户15111人，保障标准为城镇每人每月平均170.5元，月发低保金257.6万元；农村低保户4713户9764人，保障标准农村每人每年平均764.8元，季发低保金186.963万元。2010年上半年，省里共拨城乡低保金和各项补助资金共2729万元，支出1921.6万元，其中，城市低保拨入2254万元，支出1538.9万元;农村低保拨入475万元,支出382.7万元。

　　（三）医疗救助资金运行情况：我县于2009年全部启动城乡大病医疗救助，分别以住院救助、门诊救助、日常救助和临时救助四种形式进行救助，2009年度城乡医疗救助1088人，支出医疗救助资金81.7421万元。其中：住院救助311人，支出救助资金51.7021万元；日常救助742人，支出救助资金21.98万元；临时救助35人，支出救助资金8.06万元。结余347.2579万元。2010年上半年医疗救助135人，支出救助资金24.011万元。其中：住院救助115人，支出救助资金19.723万元；临时救助20人，支出救助资金4.288万元。结余102.989万元。（四）医保基金、低保基金信息网络建设情况：一是低保网络全面建成。共投入20万元，为全县12个乡镇和8个社区配备

　　了20台电脑，并配备了专职的社会救助工作人员，实现了省民政厅要求的城市低保“五级”联网，农村低保“四级”联网的要求；二是医保网络全部建成。为了使医疗保险管理更规范化、程序化，从2003年至2010年先后由政府投资60多万元进行网络建设与完善，与县内5家定点医疗机构，19家定点零售药店建立了网络管理系统，极大方便了参保人员就医购药。

　　通过自查，我县医保、低保和社会救助资金按照各项基金管理要求，全部实现了专款专用、专户专储，在资金拨付环节，基本做到了及时足额，没有挤占、挪用和滞留等现象发生；在发放环节，基本做到了按照程序和政策规范发放，没有虚报、冒领、套取以及贪污、侵占等违法违纪现象；在政策执行上，基本做到了规范严格，没有发现违反规定执行政策情况；在监管环节上，基本做到了职责明确，监督检查到位，确保了资金安全规范运行。

　　二、主要做法

　　经过多年的实践和探索，我县的社会保障基金管理基本形成了“政府监管、部门操作、群众监督”的职责明确而又相互协作、相互监督、相互制约的机制，保证了基金的安全规范运行。

　　（一）加强领导，落实责任，健全基金监管工作体系。近几年，县政府始终把加强各项基金监督管理工作作为事关社会发展稳定的一件大事来抓，列入重要议事日程，每年都召开县委常委会和政府常务会就各项基金监管、经费保障等各方面进行专题研究，在基金管理上做到了要人给、要钱给钱、要政策给

　　政策。为实现基金监督管理的规范化、制度化，在明确提出资金管理零违规目标的同时，下大力气加强基金监管体系建设，建立起了一套完善的组织机构，在县级形成了四个层面的监督体系：一是成立由政府分管领导任主任，县监察、民政、财政、劳动保障、审计等部门组成的社会保障基金监督委员会，履行决策、协调和监督职能，为更好的开展各项基金监管提供了工作平台。二是在机构编制比较紧张的情况下，想方设法充实劳动保障、民政和财政部门基金监督人员，形成了横向相关部门相互监督、相互制约的监管体系。三是适应基金监督工作的新形势、新任务需要，各部门均设立了内部稽查部门，积极履行内部控制职责。四是各部门均聘请人大代表、政协委员为监督员，定期对本部门资金监管进行检查。各监督机构通过定期沟通联系，及时分析基金管理使用中出现的新情况、新问

　　题，共同研究管好社会保险基金的有效办法和措施，形成了社保机构内部监管制约机制，从而为保障社保基金安全规范运行奠定了坚实基础。

　　（二）健全制度，强化措施，确保基金监管工作不留死角。在全面落实中央和省各项政策规定的基础上，我县就低保资金、医保资金和医疗救助资金管理和使用先后出台了《关于印发乾安县城乡低保档案管理实施细则（暂行）的通知》《乾安县农村居民最低生活保障实施细则》《乾安县城乡医疗救助实施方案（试行）的通知》等近20个文件，规范了业务流程，强化了权力制

　　约和责任追究，提高了数据信息质量，使基金管理使用做到了有章可循、有规可依。为把这些制度规定真正落到实处，在具体工作中突出抓好了两个方面的监督检查：一是加强日常监督检查。重点是加强对经办机构的监督检查，从基金管理的源头抓起，大力加强经办机构内控制度建设，规范各项业务流程，有效防范和杜绝经办机构内部管理漏洞。县监察、审计等部门依照有关规定，定期组织人员深入到各经办机构，查看制度建设和实际操作情况，从规范基金运作行为入手，强化会计基础工作，及时制止和纠正基金管理、运行过程中的违规行为，保证各项社会保险工作的健康运行；二是加强专项监督检查。近年来，审计、劳动保障、财政等部门

　　按照各自职责，相继展开审计和专项检查工作。同时，还利用专项检查的机会，大力宣传基金管理工作的重要性和必要性，不断增强管理者自觉遵纪守法的法律意识。通过督促整改，使问题、隐患在规定时限内得到纠正。

　　（三）严格管理，防范流失，努力确保基金安全。重点解决好两个方面问题：一是明确了各项基金管理程序。各业务经办机构内部均建立了一系列相互联系、相互制约的制度及管理措施，明确各项基金管理的程序，包括基金预、决算制度，基金收入会计核算制度，个人帐户记录制度，与财政、地税部门定期对帐制度，基金支出审核程序等，做到了基金收支规范化、程序化。同时，建立独立的内部审计机构，进行事前、事中和事后审计，使

　　医疗保险基金专项治理活动自查报告

　　为了响应新乡市医保中心开展医保基金专项治理活动的有关要求，经我院相关工作人员的努力，我院严格要求对科室医保基金专项治理活动进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：

　　一、医疗保险基础管理：

　　1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

　　2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

　　3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

　　4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

　　二、医疗保险服务管理：

　　1、提昌优质服务，方便参保人员就医。

　　2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

　　3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。

　　4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

　　5、经药品监督部门检查无药品质量问题。

　　三、医疗保险业务管理：

　　1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

　　2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

　　3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

　　4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

　　5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

　　四、医疗保险信息管理：

　　1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

　　2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

　　3、医保数据安全完整。

　　五、自查寻找不足，严改不留空挡：

　　虽然我院医保工作取得一定成绩，但距市医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。主要有以下几方面原因：

　　1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做，哪些不该做，哪些要及时做。

　　2、在病人的就诊过程中，有对医保的流程及部分政策掌握熟练程度的有待进一步提高。

　　3、医务人员病历书写不够及时全面。

　　六、医疗保险政策宣传：

　　1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

　　2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。

　　经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到

　　提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。

　　新运职工医院

　　2016.06.03关于失业保险基金自查报告

　　根据审计要求，我局高度重视失业保险基金自查整改工作，立即召开专题会议进行安排部署，重点围绕失业保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。现将自查情况报告如下：

　　一、失业保险基本情况及监管措施

　　失业保险制度历史沿革

　　失业保险是社会保障体系的重要组成部分，是我国与养老保险同步实施的最早的社会保险制度，1986年国务院颁发的《国营企业职工待业保险暂行规定》，是失业保险最早的法规。1993年4月12日国务院发布了《国有企业职工待业保险规定》，1998年国务院正式颁发了《失业保险条例》，将失业保险纳入了法律体系，标志着失业保险制度基本建立。XX年四川省根据有关规定制定了《×××省失业保险条例》，现在×××区根据《×××省失业保险条例》规定开展失业保险征收、待遇核发、基金管理等工作。

　　失业保险基金增长变化情况

　　以“十一五”期间为例,随着每年参保人员增加和缴费基数的提高，失业保险费征收和待遇支付每年都在递增，XX年至XX年间×××区失业保险费收入分别为336万元、326万元、379万元、923万元、1558万元、2573万元、6244万元，累计收入为1.23亿元；失业保险待遇支出为144万元、428万元、845万元、1099万元、1301万元、2228万元、4408万元，累计支出为1.05亿元；截止XX年底，失业保险基金结余3073万元。

　　失业保险基金管理措施

　　1、完善失业保险工作制度，规范资金管理

　　收好、管好、用好失业保险基金，责任重于泰山。近年来，×××区不断强化制度建设，狠抓保费征缴，严格基金监管，着力促进失业保险基金安全平稳运行。

　　一是严格执行《×××省失业保险条例》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《社会保险基金行政监督办法》以及《×××省社会保险费征缴暂行规定》，贯彻落实《关于做好失地无业农民失业保险和再就业工作的实施意见》文件规定。

　　二是印制了《×××区失业保险基金管理制度》、《基金内控制度》、《财务管理制度》等，规范业务流程，合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间相互监督制约机制，加强对基金收、存、拨、支各主要环节的监督控制。定期对失业保险基金、财务管理制度进行检查，对薄弱环节及时完善，不断提高基金内控制度的科学性、全面性和可操作性，保证经办工作的规范运行。

　　三是严格失业保险基金财务管理。帐户按规定开设，我区失业保险的收入户、支出户及财政专户，均在国有商业银行开设，其利息收入按规定计入基金。失业保险费的征收标准统一，帐务准确，同时做到收入户资金及时划转财政专户，坚持每月与银行对帐。严格执行《会计法》、《社会保险基金财务制度》，会计人员一律持证上岗。基金会计、出纳做到职责权限明确并相互分离、相互制约，出纳不得记录和保管基金账簿，不编制、审核记账凭证，基金会计账簿、原始凭证每半年由单位组织相关人员内部审计一次。

　　2、规范失业保险征收发放流程

　　首先严控收入环节，把好“入口关”。一要严把缴费基数申报关。在参保单位失业保险登记及申报中，切实做到“四有三准一规范”。“四有”：有参保单位的《社会保险登记表》、营业执照或其他核准执业证件的复印件、组织机构代码证书复印件、《社会保险费申报表》和《参保单位参加社会保险人员缴费基数申报表》；“三准”：参保单位缴费台帐记录和个人缴费记录准，转出、转入、停保、续保记录准，年终结算准；“一规范”：以上相关资料准确、规范，装订合理、合规，查阅方便、快捷。二要严把全员参保关。实行各用人单位参保申报的缴费工资，必须经职工本人签字确认。

　　三要严把稽核监督关。坚决杜绝瞒报、少报、漏报职工工资和缴费人数，增强征缴工作的透明度，防止保费流失，做到应收尽收。其次严控支出环节，把好“出口关”。严格执行《失业保险内部控制管理办法》、《失业保险发放程序》等规定，着力抓好提档介绍、资料比对、实地调查、会议讨论、待遇计算、手续办理、社区报到等关键环节，严把政策关、年龄关、资格关、发放关，切实加强基金使用监管，实现了失业保险金拨付不拖一天、不漏一人、不错一分的“三不”目标。

　　3、完善了失业保险参保信息及待遇享受基础档案

　　目前，建立了参保单位台帐，为参保人员建卡立档，详细记录每个参保人员的缴费情况。失业保险待遇的申报、审核、发放情况都建有档案，做到了资料翔实，装订成册，完善了所有人员从参保到领取待遇的全部个人资料。

　　4、健全监督体系

　　建立和完善基金管理内部监督办法，狠抓保险基金的现场监督，细化三方对帐制度，确保基金支出联合审批制度落到实处；严格执行基金内查内审制度，定期组织开展基金管理情况的内查内审，并主动接受审计、财政等专门监督机构的专项审计和检查，自觉接受人大、政协、新闻媒体等社会监督，使内部监督和外部监督互相配合，彼此衔接，形成监督的整体合力。

　　5、建立投诉举报制度。为维护参保人员的切身利益，建立投诉举报制度，各经办机构公开投诉举报电话号码，随时接受监督。对举报的问题进行调查，业经查实，实行责任追究制度，严肃处理。

　　二、失业保险工作取得的主要成效

　　失业保险以其保障生活和促进就业的双重功效，经过二十多年的发展和巩固，现在失业保险基金不但缓解了失业人员的基本生活压力，还承担了失业人员的技能培训经费，接受就业再就业服务所提供的各项帮助，为再就业创造条件，为促进全区经济健康发展、维护社会稳定等发挥了应有的作用。同时从参保人员到保障内容都有新的发展，一是失业保险其参保人员覆盖范围从城镇职工、农民工，到因国家征用土地后转非的失地农民，二是从生活救济、就业促进到基本医疗保障等方面，失业保险基金发挥了更多的作用。

　　目前，全区参加失业保险单位503户，参保职工11400人。其中：事业单位469户，参保职工8154人；企业34户，参保职工3024人。以XX年为例，我区征收城镇职工失业保险费517万元，征收失地农民失业保险费5727万元；发放失业保险金3791万元，其中为303名城镇失业人员发放失业保险金182万元，为6015名失地无业农民发放失业保险金3609万元。

　　保障了失业人员基本生活

　　近年来，到因破产、关闭、改组、改制终止和解除劳动关系后失业人员增加较大，失业保险对失业人员的基本生活发挥积极的保障作用。为确保失业人员按时足额领取失业保险待遇，经办人员深入关闭、破产、改制企业调查研究、了解情况，做到应接尽接、应保尽保。先后深入粮食系统、丝厂等破产改制、裁员较多的企业，宣传失业保险政策，了解失业人员构成、数量、流向等信息，帮助他们解决人员分流问题，确保所有符合领取条件的失业人员无障碍进入失业保险，及时足额发放失业保险金和其他待遇。同时，深入街道社区发放宣传材料10万余份，扩大失业保险的影响力，提高广大劳动者的维权意识。XX年以来，全市累计为19688名失业人员发放失业保险金7660万元，切实保障了失业人员的基本生活。

　　提升失业人员就业能力，促进其再就业

　　促进失业人员再就业，帮助他们重返劳动力市场是失业保险工作义不容辞的职责。结合就业市场实际情况，对失业人员进行职业技能培训或技能提升培训，是促进失业人员再就业的最有效途径。在深入调研的基础上，向上级主管部门提出了《关于进一步强化失业保险基金促进失业人员再就业的请示》，制定了《正在领取失业保险待遇人员开展职业技能培训方案》，内容涉及培训人员、培训学校、培训专业、培训时间、培训补贴标准等方面。近几年,共从失业保险基金中提取失业人员职业培训补贴38.9万元,培训失业人员846人。同时,由于失业职工通过技能提升尽快实现了再就业,客观

　　上又减少了失业保险金的支出,从而实现了失业保险和促进就业良性发展。

　　积极落实“五缓四降三补”政策，帮助企业稳岗促进就业

　　为应对金融危机，上级下发了《关于采取积极措施减轻企业负担稳定就业局势有关问题的通知》，这一政策可以概括为“五缓四降三补”政策，允许暂时无力缴纳社会保险的困难企业，缓缴半年的五项社会保险费，缓缴的社会保险费不加收滞纳金；根据基金支付能力，降低城镇职工医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的费率，期限为12个月，其中失业保险费率由原来的3％降低到2％。

　　为使这一政策尽快落实到位，采取“缓大补小，计划实施”的办法，确立了受金融危机影响较大的爱众股份、正大集团、大安盐厂等企业为缓缴重点，根据市劳动保障行政部门认定标准和户数，及时办理缓缴手续；严格执行失业保险征缴新费率标准，准确核算降费后的应缴金额；XX年和XX年共降失业保险费75万元。

　　强化了失业人员医疗保障

　　XX年市人社局、市财政局、市国土局三家联合印发了《关于做好领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险工作的通知》，通知规定了从XX年7月份开始为领取失业保险金人员参加城镇职工基本医疗保险缴纳医疗保险费，停止了以前支付医疗门诊补助，这样增大了失业保险金支付力度，进一步强化了失业人员的医疗保障，XX年缴费基数为1462元/月，标准为117元/人月，5913人共缴纳基本医疗保险费399万元。XX年来，共支付医疗保障费621万元。

　　加强平台建设，提供高质量的公共就业服务水平

　　凡是参保人员失业后申请失业保险待遇时，都免费提供就业求职登记，借助公共就业服务平台，纳入了公共就业服务范围。通过基层服务网络体系，从求职登记、职业介绍、岗位培训、家政服务、信息收发、就业援助、法律咨询等方面提供就业服务。

　　三、失业保险工作中存在的主要问题

　　由于区域经济发展不均衡，企业发展有差异，有些企业对失业保险认识不足，促使失保费征收难度增大。

　　失地农民参保人数剧增，×××区财力薄弱，失地农民失业保险费国家应缴部分有挂帐情况，但能保证失地农民的失业保险待遇支出。

　　四、完善失业保险政策措施的意见和建议。

　　提高失业保险待遇，给予农民工同等的待遇，确保每一位缴了失业保险费的下岗失业人员在失业后有失业保险金领，助其尽快再就业。

　　强化和改进失业保险的促进就业和再就业功能。失业救济金主要是解决失业与重新就业之间的短期生活困难问题。产业结构的调整和企业结构的调整，使一部分人不得不进行职业变更。在这种变更中，无论是学习新工种还是寻找新单位，都需要一定的时间。在此期间，确实需要通过失业救济金来解决他们一定时期内的生活困难。但是，我们不能把失业者特别是年轻的失业者长期养起来，关键是让他们掌握一技之能，通过培训和再培训重新就业。这客观上要求调整现有的失业保险制度，通过改革现有的失业保险费的筹集、发放办法，通过调整失业保险金中用于技术培训、转岗训练的费用比例的办法，从以往简单的生活保险转化为促进失业人员的再就业，由消极保险转化为积极的失业保险，以避免单纯救济导致职工不求进取甚至是主动失业的现象，从而强化失业保险的促进就业和再就业功能。

　　加大对失业保险政策的宣传力度，提高企业参加失业保险的认识。由于用人单位对为职工参加失业保险不重视，企业不办理失业保险登记或不如实申报参保人数和缴费基数，使得失业保险扩面工作进长缓慢。

　　今后，我们要进一步建立健全失业保险基金的各项规章制度，做好基础工作，规范业务流程，严格执行上级统一部署和要求，不断创新工作思路，积极探索基金安全运行的有效途径，确保失业保险基金的收缴、支付、管理、运营的安全。

　　根据《关于督查全市社会保险基金自查整改工作的通知》（大人社发〔×〕×号）要求，连日来，由我局牵头，联合财政局、审计局和社会保险基金经办机构等部门，对全市社会保险基金工作进行了全面自查，现就自查情况报告如下：

　　一、基

　　本情况我局负责社会保险基金征缴和支付的单位共有×个，即市就业服务中心、社会保险基金管理中心、机关事业单位社会保险中心和职工医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心。目前，全市企业养老保险参保×人，工伤保险参保×人，生育保险参保×人，失业保险参保×人。机关事业单位参加养老保险×人，参加失业保险×人，参加生育保险×人，参加工伤保险×人。医疗保险参保×人（其中，城镇居民基本医疗保险参保×人，参保率为×%）。今年上半年，共征缴社会保险费×万元（其中，征缴企业养老保险费×万元、工伤保险费×万元、生育保险费×万元、失业保险费×万元，征缴机关事业单位养老保险费×万元、工伤保险费×万元、生育保险费×万元、失业保险费×万元，征缴医疗保险费×万元），支付各项社会保险金×万元（其中，支付企业养老保险金×万元、工伤保险金×万元、生育保险金×万元、失业保险金×万元，支付机关事业单位养老保险金×万元、失业保险金×万元、生育保险金×万元、工伤保险金×万元，支付医疗保险金×万元）。2011年，有×人参加了新型农村合作医疗（含低保、五保×人），参合率为农村常住人口的×.×%。筹集新型农村合作医疗基金×万元，已有×人次住院就医，支付住院医疗费补助×万元,人均补助×元。

　　二、自查工作

　　（一）提高思想认识，加强组织领导社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。我局高度重视社会保险基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召开专题会议进行安排部署。会上，主要领导向经办机构主要负责人和财务科长会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立社会保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，各副局长

　　任副组长，各经办机构负责人和相关科室科长为成员。根据《通知》要求，各经办机构结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕社会保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。

　　（二）健全规章制度，严格规范管理一是建立财务、会计制度。为规范和加强社会保险基金的管理使用，各经办机构认真贯彻执行国家有关法律法规，并通过ISO×质量管理体系认证，进一步健全了财务管理制度，实行收支两条线，对征收的各项社会保险费均单独核算，分开管理，专款专用，没有社会保险基金之间相互串用问题。在银行建立社会保险资金财政专户，各经办机构征缴的社会保险基金全部存入财政专户，做到专款专用，没有挪用问题。设立财务管理机构，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。严格执行社会保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好社保基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。二是建立内部监督制度。各经办机构建立内部控制制度，防止出现纰漏。机关事业单位社会保险中心建立层层报批制度。职工基本医疗保险管理中心在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，征缴科与基金科每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符，并建立了领取、收回签章负责制。市就业服务中心失业保险科制定了计算机收缴管理制度、基金上缴制度、审核认定发放制度，银行进账单全部实行计算机网络化管理。三是建立基金及时上解制度。各经办机构社保基金收入及

　　2011年某市社会保险基金自查报告

　　审计组：

　　根据迪庆州民政局转发的《云南省审计厅关于审计迪庆州社会保障资金的通知》（云审经通[2012]11号）文件要求，我局对管理的社会保障资金落实情况认真进行了自查，现将情况汇报如下：

　　一、社会保障资金管理情况

　　（一）城乡居民最低生活保障

　　1、城市居民最低生活保障。我县自2000年开始，全面启动城镇居民最低生活保障工作，建立了城市居民最低生活保障制度。经长期的努力和实践，城市居民低保工作有了较大发展，基本实现了“应保尽保、动态管理”，形成了较完备的管理工作机制，保障标准逐年提高，月保障标准从180元提高到了279元。保障对象由原来的主要保障城市“三无”对象，扩展到符合条件的的所有非农业户口居民，覆盖下岗、失业等所有低收入家庭。

　　2、农村居民最低生活保障。2007年起，我县全面启动农村居民最低生活保障工作，将原来的农村特困救助整体过渡到新的农村低保救助，按照低标准、广覆盖的原则，保障人数从2007年的42805人增加到2011年的50005人，基本建立起一张覆盖城乡的社会救助网络。

　　（二）城乡医疗救助工作。

　　城乡医疗救助是社会救助工作的一项重要的辅助政策，是有效降低城乡居民“因病致贫、因病返贫”的重要措施。经过不断探索和实践，我县逐步修订和完善了《维西县城乡医疗救助实施细则》。按照“扶贫帮困、分类施救”的指导思想，将城乡低保户、五保户、重点优抚对象作为救助的重点，逐步实现了与新农合、城镇居民医疗保险和“新农保”等社会保障制度的有效对接，三种对象负担农村合作医疗保险金全部由民政支付。

　　（三）农村五保供养。按照《农村五保供养条例》相关规定，我县五保供养主要采取以集体供养为主，国家给予适当补助的方式，使他们的生活基本上得到保障。集中供养五保对象享受城市居民最低生活保障待遇，目前标准为287元/月；散居五保供养标准提升至现在的1440元/年，全部实行银行打卡社会化发放，所有五保对象都纳入了新型农村合作医疗全额补助。

　　（四）自然灾害救助。

　　我县救灾救济工作，按照“政府主导、分级管理、社会互助、生产自救”的救灾工作方针，做好受灾群众的紧急转移安置和临时生活救助；

　　把受灾困难群众的生活安排与低保制度、五保制度衔接起来，把受灾困难群众的冬春生活安排与元旦、春节期间的走访慰问结合起来。恢复重建工作，按照新农村建设的要求，采取自建为主，援建和帮建相结合的方式，区分受灾群众的具体情况，给予分类救助并逐步与防灾减灾工作相衔接。

　　1、广泛开展抗灾救灾工作

　　我县地处高寒贫困山区，干旱、洪涝、冰雹、霜冻雪灾等自然灾害频繁发生，泥石流、山体滑坡等地质灾害连年不断，民房火灾时有发生。每逢灾害发生后，民政部门及时深入灾区第一线开展抢险救灾、查灾核报，并在当地乡（镇）人民政府的大力配合下紧急转移安置受灾群众，组织灾区群众开展生产自救、恢复生产重建家园。及时下拨救灾款物，组织开展社会力量募捐救助活动，多渠道、多形式解决灾民的吃、穿、住、医困难，确保了灾民的基本生活和灾区社会稳定。

　　2、完善住房救助制度，民房恢复重建工作有效开展。

　　（1）实施住房救助制度。减免农业税以来，我局累计对全县农户住房实行统保，每户保额为：一类区5000元；二类区4000元；三类区3000元。在保障险期限内，民房因灾造成毁损或局部毁损的,保险公司均按约定给予了赔偿。

　　（2）民房恢复重建工作。“十一五”期间，我县因雪灾、火灾、泥石流等自然灾害造成倒房的民房恢复重建工作任务繁重。其中较为严重的有叶枝镇瓦口村民小组山休滑坡、白济汛乡永安村洛佐洛民房火灾、叶枝新化特大民房火灾和攀天阁乡工农村泥石流等民房恢复重建工作。我局在灾后及时下达了民房恢复重建资金，帮助灾民重建家园，社会反响良好。

　　二、社会保障资金收支情况

　　（一）城市居民最低生活保障资金收支情况分别为：2005年收入116万元，支出125.6788万元;2006年收入151万元，支出160.1002万元;2007年收入2397920元，支出2665696元;2008年收入4177000元，支出3784406元;2009年收入6207850元，支出5215267元;2010年收入5914000元，支出5919926元;2011年收入7455800元，支出1256788元。

　　（二）农村居民最低生活保障资金收支情况分别为：

　　2008年收入21194700元，支出20438960元；2009年收入40916642元，支出32505720元；2010年收入39085550元，支出39849150元；2011年收入58503000元，支出50069470元；

　　（三）自然灾害生活救助资金收支情况分别为：2005年收入2878000元，支出1656113元;2006年收入2073000元，支出1678252.91元;2007年收入1370000元，支出3290905.49元;2008年收入8290000元，支出5473309.67元;2009年收入4700000元，支出4888928.60元;2010年收入10181184.20元，支出8905387.89元;2011年收入4200000元，支出5120100元。

　　(四)农村医疗救助资金收支情况分别为：2005年收入35万元，支出

　　8.33万元;2006年支出24100元;2007年收入100万元，支出372872.34元;2008年收入1540000元，支出489893.90元;2009年收入743万元，支出1554593.63元;2010年收入4794500元，支出9779446.22元;2011年收入6729900元，支出4624231.7元。

　　(五)城市医疗救助资金收支情况分别为：2007年收入8.5万元，支出11300元;2008年收入59.9万元，支出44300元;2009年收入54万元，支出88900元;2010年收入495600元，支出949110元;2011年收入650300元，支出47900元。

　　（六）农村五保供养资金收支情况分别为：2005年收入467280元;2006年支出470503.56元;2007年收入元，支出元;2008年收入元，支出元;2009年收入1952640元，支出

　　1952640元;2010年收入2047830元，支出2047830元;2011年收入2359880元，支出1982720元。

　　二Ｏ一一年二月二十日

篇二：医院医保基金专项治理自查报告

　　

　　*******医院

　　医保基金使用管理自查报告

　　为落实龙医保【2017】第40号文件精神，?关于开展对

　　医保定点医疗机构基金使用情况调研的通知?的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　　一、提高思想认识，严肃标准管理

　　为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。屡次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

　　严格按照我院与医保中心签定的?连城县医疗保险定点医疗机构效劳协议书?的要求执行，合理、合法、标准地进行医疗效劳，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的平安运行。

　　二、严格落实医保管理制度，优化医保效劳管理

　　为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工.

　　作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按标准管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

　　开展优质效劳，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行根本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行根本医疗保险用药管理和诊疗工程管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。

　　三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

　　我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收入住院。

　　充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

　　.

　　加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方〞的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　　我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，但凡费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查工程；不是病情需要，同一检查工程不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率到达70%以上。

　　加强了对医务人员的“三基〞训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原那么和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地标准了医疗行为。

　　通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次3584人比去年同期增长1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%；药品费用32.49万元，同比去年下降14%，大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者医药费用5697.87元；较去年下降6.78%。

　　四、存在的问题

　　.

　　1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

　　2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学

　　习不透彻，医疗保险政策认识缺乏，对疾病诊疗不标准。

　　五、整改措施

　　1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

　　2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证根本医疗〞的原那么，不得随意扩大检查工程，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原那么，坚决杜绝不合理应用。

　　通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和效劳水平，使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障。

　　******医院

　　2017年5月8日

　　.

篇三：医院医保基金专项治理自查报告

　　

　　医保基金使用管理自查报告三篇

　　医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按国家有关规定向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。本站为大家整理的相关的医保基金使用管理自查报告三篇,供大家参考选择。

　　医保基金使用管理自查报告

　　为落实我县广政办字【2021】第51号文件精神《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求对医保基金使用情况工作进行了自查自纠认真排查积极整改现将自查情况报告如下：

　　一、提高思想认识严肃规范管理

　　为加强对医疗保险工作的领导我院成立了以院分管院长为组长相关科室负责人为成员的医保工作领导小组明确分工责任到人从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件针对本院工作实际查找差距积极整改。加强自律管理、自我管理。

　　严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行合理、合法、规范地进行医疗服务坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生保证医保基金的安全运行。

　　二、严格落实医保管理制度优化医保服务管理

　　为确保各项制度落实到位建立健全了各项医保管理制度结合科室工作实际突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

　　开展优质服务设置就医流程图方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并提供费用明细清单坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

　　三、建立长效控费机制完成各项控费指标

　　我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规做到因病施治合理检查、合理治疗、合理用药禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

　　充分利用医院信息系统实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标实时查询在院医保病人的医疗费用情况查阅在院医保病人的费用明细发现问题及时与科主任和主管医生沟通并给予正确的指导。

　　加强控制不合理用药情况控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况有针对性地采取措施加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度并加强医保病人门诊和出院带药的管理严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　　我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查凡是费用较低的检查能够明确诊断的不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要同一检查项目不得重复实施。

　　加强了对医务人员的”;三基”训练和考核调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规坚持因病施治、合理治疗加大了对各医疗环节的监管力度有效地规范了医疗行为。

　　四、存在的问题

　　1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

　　2、个别医务人员思想上对医保工作不重视业务上对医保的学习不透彻医疗保险政策认识不足对疾病诊疗不规范。

　　五、整改措施

　　1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

　　2、坚持合理检查合理诊治、合理应用医疗器材对患者的辅助检查、诊疗要坚持“保证基本医疗”的原则不得随意扩大检查项目对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则坚决杜绝不合理应用。

　　通过对我院医保工作的自查整改使我院医保工作更加科学、合理今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定自觉接受医疗保险部门的监督和指导提高我院医疗质量和服务水平使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

　　医保基金使用管理自查报告2为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署坚决打击欺诈骗保行为加大医保基金监管力度严厉打击欺诈骗保行为维护医保基金安全努力构建一个”;不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局根据《鄂尔多斯市医疗保障局关于印发<2021年医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（鄂医保发〔2021〕30号）文件要求我局按照文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动现将基金治理工作总结如下：

　　一、高度重视精心组织

　　打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作也是安全规范用好医保基金的重要保障局领导高度重视此项工作根据上级部门的文件要求我局成立了由主要领导任组长的领导小组及时召开专题部署会制定下发了《准格尔旗医疗保障局2021年医疗保障基金治理工作方案》（准医保发〔2021〕17号）同时聘请第三方机构抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。

　　二、靶向施策精准发力

　　我旗共有两类机构434家其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家（三级公立医院2家二级公立医院2家一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家）定点药店208家（单体药店87家；连锁药店121家）截止11月22日历时154天共检查两类机构434家圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖检查率达100%。

　　三、全面启动分段推进

　　针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、走入病房实地了解治疗过程等核查是否规范收费、科学诊疗合理使用医疗保障基金的实际运行情况；同时对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面也进行了全面检查。

　　通过检查定点医疗机构能够很好的履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议》的约定建立健全相应的医疗保险管理制度认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策积极开展医保政策宣传、讲解督促参保人员和医务人员遵守各项医保规定保障参保人员享受基本医疗服务。但是也发现存在以下问题：

　　1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；

　　2.串换收费方面。未严格执行诊疗项目及服务价格标准相互之间串换收费；

　　3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗项目次数与医嘱不一致收费的准确性很难确认；

　　4.实际收费与检验、检查项目次数不符。

　　5.病历不完整化验、病检报告有缺失；医嘱不规范项目混淆。

　　（二）定点药店的检查

　　从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间共检查定点医疗机构208家检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。

　　通过检查定点药店能够履行《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定执业注册药师能在营业期间在岗保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药服务工作。但是也存在以下问题：

　　1.未建立单独参保刷卡台账。按照医保协议要求参保人员刷卡购药费用要单独建账分别核实建立详细的销售明细；

　　2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；

　　3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；

　　4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；

　　5.串换药品。

　　（三）医保经办机构的检查

　　从11月23日开始截止12月1日历时9天对医保经办机构进行全面检查通过了解医保经办机构的基本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。通过检查我们发现医保经办机构存在以下问题：

　　1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单结合中心端数据发现有两次住院时间有重叠情况。

　　2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截止到2021年11月23日准格尔旗医疗保险服务中心对准格尔旗范围内208家药店225家医院、诊所、卫生院及服务中心实施监管。

　　2021年4-6月检查6家10-11月检查42家共计48家。

　　2021年4--11月检查75家。

　　（四）对两类机构的处罚情况

　　我局对医药机构检查中发现的问题可以立即整改的责令各医药机构立行立改对不能立即整改的问题要求医药机构7日内整改完毕并将整改报告上报医疗保障局；对违反《鄂尔多斯市基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构（诊所）医疗服务协议书》的规定18家医药机构暂停医保服务对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元限期整改37家通报批评1家。

　　四、下一步工作计划及工作建议

　　（一）下一步工作计划

　　一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性强化舆论引导在全旗范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化建立长效机制确保医保基金安全。

　　二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务能力的同时加强医保监管人员业务培训不断提高业务能力和素质打造一支强有力的基层医保监督检查队伍适应新时期医保工作需要。

　　三是对存在问题医药机构开展专项治理工作”;回头看”对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源找准症结通过约谈、暂停服务协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击做到及时预警、尽早发现、尽早处理让违法违规行为扼杀于摇篮中从而不断规范医疗、医药服务有效监管骗取、套取医保基金行为。

　　（二）工作建议

　　通过检查我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行没有对接导致在检查过程中药品的总数据不准确不利于快速高效开展工作建议将两个系统的总数据有机对接为下一步工作开展提供有力保障。

　　定点药店中存在内蒙古自治区社会保险管理信息系统丢失录入药品目录情况导致在药品结算中因为参保人比较着急系统中录入目录丢失再次录入比较复杂个别药店通过串换药品结算建议加大对内蒙古自治区社会保险管理信息系统的维护减少此类问题的发生。

　　医保基金使用管理自查报告3为贯彻落实医疗保障局下发的《关于开展医药机构使用医疗保障基金情况自查工作的通知》的文件精神根据医疗保险相关法律法规的要求中心高度重视认真布置落实到位结合医保协议内容以及医保相关政策法规在范围内开展了专项医保检查工作现将自查结果汇报如下。

　　一、高度重视加强领导完善医保管理责任体系

　　高度重视医疗保险工作多次召开专题会议进行研究部署定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划定期总结医保工作分析参保患者的医疗及费用情况。

　　根据此次自查工作要求中心领导对自查工作进行了精心部署明确职责落实责任组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查按照文件要求和内容现场查验责令科室管理人员限期整改并时时督促相关人员整改到位确保自查工作取得实实在在的效果。

　　二、规范管理实现医保服务标准化、制度化、规范化

　　在上级部门的正确领导及指导下设置“基本医疗保险政策宣传栏”和”;投诉箱”；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务妥善处理参保患者的投诉。简化流程提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准禁止自立项目收费或抬高收费标准。

　　三、强化管理为参保人员就医提供质量保证

　　医院以此次自查整改工作为契机加大对医务人员诚信教育力度将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系实行一票否决制度。明确医务人员的责任和义务将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策依规提供医疗服务。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的基础上注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制把医疗质量管理目标层层分解责任到人将检查、监督关口前移深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度并在实际的临床工作中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平提高医疗质量为患者服好务。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

篇四：医院医保基金专项治理自查报告

　　

　　医保基金使用管理自查报告3篇

　　严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。今天为大家精心准备了，希望对大家有所帮助!

　　医保基金使用管理自查报告1为落实我县广政办字【20xx】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

　　一、提高思想认识，严肃规范管理

　　为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

　　严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

　　二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

　　为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

　　开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

　　三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

　　我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

　　充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

　　加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　　我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

　　加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

　　四、存在的问题

　　1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。

　　2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

　　五、整改措施

　　1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

　　2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

　　通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

　　医保基金使用管理自查报告2尊敬的社保中心领导:近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。

　　我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。

　　为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施:一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。

　　二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。

　　感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。

　　医保基金使用管理自查报告3在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下:一、提高对医疗保险工作重要性的认识

　　为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

　　二、从制度入手加强医疗保险工作管理

　　为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

　　三、从实践出发做实医疗保险工作管理

　　医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因:1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

　　2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

　　3、病历书写不够及时全面

　　4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据

　　五、下一步工作要点

　　今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施:1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

　　2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

　　3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

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