儿童阵发性室上性心动过速治疗进展

摘要：儿童阵发性室上性心动过速是儿科的急重症之一，目前临床上已有多种方法进行转复，如刺激迷走神经终止及抗心律失常药物等,但部分患者难以奏效，反复发作，近年来随着食道调搏和射频消融治疗方面取得好的效果，为治疗儿童阵发性室上性心动过速开辟了广阔的前景。现对儿童阵发性室上性心动过速治疗进展做以下陈述。

关键词：阵发性室上性心动过速；食道调搏射频消融

阵发性室上性心动过速是小儿最常见的异位快速心律失常，是指异位激动在希氏束以上的心动过速，其发病率为1/25,000[1]，临床表现为特异性差，如不及时治疗，则可能会引起心力衰竭、心源性休克等并发症。因此积极对儿童阵发性室上性心动过速治疗研究具有重要的意义。本文就对儿童阵发性室上性心动过速治疗上的新进展进行综述。

1机械刺激

机械刺激法作为一种简便易行安全经济的复律方法，但转复率疗效不一，与儿童年龄小恶心反射不易引出，不能配合屏气等因素有关，那开宪等研究报道机械刺激法转复率5 0%[2]。

1.1兴奋迷走神经刺激法[2]以压舌板刺激舌根部诱发恶心、呕吐或深吸气后屏(Valsalva法)。适用于无器质性心脏病，无明显心衰者。张慧萍, 郭伟民等研究[3] 迷走神经刺激法有效转复率为17. 86%,不良反应发生率3. 57%。

1.2压迫颈动脉窦法[4]在甲状软骨水平扪得颈动脉搏动，以大拇指向颈椎方向压迫，先压迫右侧，时间为10~20s，如无效可以同样方法再试压左侧，但禁止两侧同时压迫。一旦心率转为正常，便停止压迫。

1.3 潜水反射法[4]用于年长儿或婴儿，将5左右冷水毛巾敷于面部15s左右。年长儿可令其吸气后屏气，将面部浸入5冷水，未终止者可停数分钟后重复。

2药物治疗

目前,临床上多采用药物治疗，但大多数药物有着不同程度的负性肌力作用， 部分药物还有致心律失常及对脏器的毒性作用，因此在药物复律前要掌握其适应症。常用药有以下几种。

2.1心律平是一种高效、广谱抗心律失常的药物，是钠离子通道的阻滞剂，同时又能阻滞β受体和钙通道，延长房室结折返性心动过速的慢径路，抑制自律性，可作为治疗小儿快速型心律失常的首选药物。常见副作用为视力模糊和胃肠道反应。心律平 1~2mg/（kg·次） 加入10%GS 中10min 内静脉推注，无效20min 后可重复一次。研究表明[5], 儿童阵发性室上性心动过速58例药物复律效果观察，心律平转复率为72.7%，无效率27.3%。

2.2 ATP属腺苷类药物，能显著抑制房室结传导, 延长有效不应期, 同时具有增强迷走神经张力的作用, 因而可用于PSVT 的转复治疗[6] , 其不良反应为产生多种瞬间心律失常，甚者心脏停搏，导致阿斯综合征。ATP 0.2~0.3mg/（kg·次） 3s 内快速静脉推注，无效者3~5min后可重复一次。梁天兵[7]临床观察37 例三磷酸腺苷静脉注射治疗阵发性室上性心动过速，应用ATP 初始剂量0．2 mg ／ kg 后， 36 例阵发性室上性心动过速（PSVT） 复律成功；另一例于0．3 mg ／ kg 再用后复律， 总成功率100％。不良反应有胸闷、 头昏、 窦性停搏、 室性异搏、 Ⅱ°及以上房室传导阻滞、呼吸困难， 无晕厥及死亡病例，且反应轻微均为一过性。张岁龙、叶莎研究[8]小剂量AT P 静脉注射终止阵发性室上性心动过速30 例发作疗效观察，30 例患者中27 例效果良好, 有效率为90%。

2.3西地兰适用于部分心功能不全的患儿，但禁用于房室折返性心动过速，故目前已经不作为一线用药。西地兰 0.02~0.04mg/kg快速饱和。

2.4胺碘酮是Ⅲ类抗心律失常药，适用于各种室上性、室性快速型心律失常。其次胺碘酮还具有扩张血管、降低心率、改善心肌的作用，故也适用于伴有器质性心脏病或心功能不全的患儿。胺碘酮 2.5~5mg/kg 加入10%GS 中静脉滴注，20min内结束。如转律成功则以5~10 μ g/kg/min 维持2h。武彦秋, 王燕等研究[9] 30 例儿童胺碘酮组复律成功率为83. 3%, 3 例静脉注射过程中出现血压偏低, 无需特殊处理, 无心动过缓出现, 无QT 间期延长。

2.5维拉帕米为钙通道阻滞剂，对早后除极和晚后除极电位及Lca － I 参与的心律失常有治疗作用[10]。此药静脉注射作用快、效果好，副作用主要是低血压、心动过缓、心脏骤停。郭天舒[11]研究11例患儿, 静脉注射, 011 ~ 012 mg / ( kg# 次), 单次剂量不超过3m g, 加入10%葡萄糖溶液中缓慢注射。转复率为100%, 平均复律时间约818min。2例在治疗过程中发现有一过性紊乱波形, 约10余秒后恢复至正常形态[7]。

3食道调博

食道调博作为一种快速有效的中止PVST 发作的方法，适用于应用2 种以上抗心律失常药物无效，心动过速持续发作超过24h，已出现血流动力学障碍的患儿。食管心房调搏作为一种有效、实用的技术应用于临床工作已多年, 通过TEAP迅速、有效、无创的终止心动过速发作[12]。张爱君, 邱清华等研究[13]食道心房调搏与心律平治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)的疗效比较，转复成功率食道心房调搏组85.3%。

4导管射频消融

导管射频消融术(RFCA)是利用射频电流的局部热效应，使心肌组织脱水、凝固、坏死，从而阻断异常的传导途径，达到根治心动过速的目的[15]。有报道，射频消融治疗儿童阵发性室上性心动过速36 例临床疗效观察，手术总成功率97%，术后随访所有患者无消融相关并发症出现。陆颖，吴琳等研究[14]射频消融治疗儿童阵发性室上性心动过速的临床疗效评价39例，消融成功率37例（94.9%），2例复发（5,1%）。术后随访所有患儿无消融相关的并发症发生。射频消融仍是根治快速性心律失常最有效的方法，效果肯定，复发率低[16]。但对于儿童来说，仅对药物反应不佳、PSVT频繁发作的病例选用，以达到根治的目的。

参考文献：

[1]钱永如.室上性心动过速的发病机制与治疗[J].小儿急救医学,2000,7(1):3-4.

[2]那开宪,余 平.阵发性室上性心动过速诊治新概念[J].世界急危重病医学杂志,2007,4(3):1854-1858.

[3]张慧萍, 郭伟民.阵发性室上性心动过速急诊科不同治疗方法比较[J].临床医药实践，2010，19 （1A ）23-25.

[4]薛辛东，杜立中.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：328-329.

[5]倪海东， 顾东明， 赵建美.儿童阵发性室上性心动过速58例药物复律效果观察[J].南通大学学报（ 医学版），2011，31（5）：382-383.

[6]何金龙, 陈蒙华. 三磷酸腺苷应用于阵发性室上性心动过速的研究进展[J].临床荟萃, 2007, 22( 9) : 681-683.

[7]梁天兵.三磷酸腺苷静脉注射治疗阵发性室上性心动过速37 例临床观察[J].临床医学工程，2011,18（4）：568-569.

[8]张岁龙、叶莎.小剂量AT P 静脉注射终止阵发性室上性心动过速30 例发作疗效观察[J].陕西医学杂志，2011 ，40（1）.

[9]武彦秋, 王燕.静脉应用胺碘酮治疗儿童室上性心动过速临床观察[J].中国误诊学杂志，2011，11 (4).

[10]杨龑，潘家华.儿童阵发性室上性心动过速60 例临床特点及治疗观察[J].安徽医学，2012，33（2）：205-206.

[11]郭天舒.儿童阵发性室上性心动过速18例临床治疗分析[J].吉林医学，2010, 31（13）：1882-1883.

[12]范 影, 黄织春.食管心房调搏对阵发性室上性心动过速的诊断及发生机制研究[J].内蒙古医学院学报，2008,12 (30)195-197.

[13]张爱君, 邱清华.食道心房调搏与心律平治疗阵发性室上性心动过速的疗效比较[J].中国医药导报 2008，5（3）.

[14]陆颖，吴琳.射频消融治疗儿童阵发性室上性心动过速的临床疗效评价[J].江苏实用心电学杂志，2012，21（1）.

[15] 刘 兵, 张 清, 王海昌，等.儿童及青少年患者快速性心律失常的射频消融治疗[J].心脏杂志, 2004, 16( 5 ): 449- 451.

[16] 刘德平, 郭继鸿, 李学斌，等. 儿童室上性心动过速的射频导管消融治疗[J].中国心律失常学杂志, 2006, 10(1):54-55.

编辑/苏小梅

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