纳洛酮的临床应用

纳洛酮作为阿片受体拮抗剂在临床上应用已有20余年，对调节感知与运动、睡眠与觉醒、心血管功能和呼吸运动等均起着神经递质和调节的作用。其在各方面的药理作用不断被发现，被认识，临床应用范围不断扩大，现将该药临床应用现状作以综述。

1 心肺脑复苏

美国急救医学会，中华医学会急救医学分会都将纳洛酮列入心肺脑复苏方案中^［1］。陈天铎医师观察21例心肺脑复苏中使用纳洛酮的患者情况，表明纳洛酮对自主呼吸恢复率及复苏成功率有明显提高^［2］。叶氏的统计亦表明在心肺脑复苏时加用纳洛酮不但可解除β-内啡肽受体对循环呼吸的抑制，对中枢神经有唤醒作用，还可降低心肌耗氧^［3］。β-内啡肽（β-EP）作为体内的神经和内分泌调节物质通过外周阿片受体对心血管系统的植物神经支配进行调节，它又是主要的应激激素。心跳骤停后由于缺血、缺氧，血浆β-EP增加，抑制中枢神经系统对血压和呼吸的调节，对心脏也有局限性抑制，使心肌收缩力下降^［4］。应用纳洛酮可以解除β-EP的抑制效应，使内脏神经放电加强，儿茶酚胺释放增加，使复苏中的外源性肾上腺素效应得以更好发挥，促进心脏复苏成功^［1］。其使用剂量各家报导不尽相同，有待于在实践中进一步摸索。

2 昏迷

对各种原因引起的昏迷早期纳洛酮均特别有价值。郑伟贤等学者报告用纳洛酮治疗肺脑昏迷46例对比观察，结果治疗组清醒时间明显短于对照组，为患者综合治疗争取了时间，降低了病死率^［5］。陈艺坛^［6］等医生报导使用纳洛酮治疗肺性脑病38例，与使用尼克刹米对照组比较疗效显著。纳络酮除能增强呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，兴奋呼吸中枢外，通过抑制花生四稀酸代谢有阻断花生四烯酸代谢炎症介质作用，并抑制中性粒细胞释放自由基，这对控制炎症有良好作用，并且可减轻肺间质水肿及肺动、静脉分流，改善肺微循环。葛伦传等^［7］认为肺性脑病患者血液中β-EP含量明显升高。β-EP为中枢性呼吸抑制剂，并参与间质性肺水肿的形成，使缺氧进一步加重，与阿片受体结合使脑皮质血流进一步减少，脑组织细胞功能障碍。纳洛酮是纯阿片受体拮抗剂，与阿片受体的亲和力是吗啡的16倍，内阿片肽的2~3倍，能竞争性拮抗应激状态下大量内阿片肽导致的广泛病理生理效应，改善脑皮质的血供，稳定细胞膜上Na+K+ATP酶，使脑细胞功能得到保护和恢复，从而使患者迅速苏醒。

谭跃等医师报导肝脑患者30例对比观察亦发现，治疗组苏醒时间明显短于对照组且存活率高于对照组。表明纳洛酮除了能拮抗内毒素及缺氧诱发的β-EP增加，还能中和内毒素使昏迷时间缩短，减轻脑细胞的损伤^［8，9］。

3 休克^［1］

在各种休克早期使用纳洛酮均有较好的作用。Peters观察纳洛酮对13例败血症休克的升压作用，常规用药无效时及时改用纳洛酮0．4～1．2 mg静脉推注，有8例在1～4 min内血压平均升高(4．0±0．2)kPa。有2例血压再次下降，第2次给纳洛酮血压再次上升^［10］。李文峰等学者在创伤性休克时联合应用纳洛酮

与高张盐液取得明显效果，其升压作用快，部分患者5 min即有升压作用，30 min复苏成功率明显高于对照组，且复苏后血气、意识、呼吸等指标均优于对照组^［11］。孙佩金等报告纳络酮抢救精神药物所致低血压性休克收到良好效果 ^［12］，这些作用可能是纳洛酮通过拮抗内源性阿片肽，重建前列腺素和儿茶酚胺的循环机制发挥作用从而逆转低血压性休克。

4 缺血性脑卒中

中枢神经系统损伤是由许多内源性物质、缺氧、缺血和糖利用障碍等诱发。而内源性神经介质特别是内源性阿片肽的释放增加，能加重中枢神经系统的继发性损害，正确选用阿片肽受体拮抗剂对治疗此类疾病，改善预后具有重要意义^［13］。目前认为内源性阿片肽参与了脑卒中后脑水肿的发生发展，是加重其继发性神经系统损伤的因素之一 。因此纳络酮作为阿片受体拮抗剂在急性脑梗死的治疗中可能起到以下正面作用：①减轻中枢性呼吸抑制，促进昏迷患者清醒，缩短昏迷持续时间；②对抗内啡肽的缩血管作用，并改善半影区的血液供应；③改善神经传导功能；④增加黑质中央灰质及红核等与躯体运动功能调节有关的皮质下核团的葡萄糖代谢率；⑤另外，纳络酮能促进神经细胞的蛋白质合成，并延长受损神经细胞的存活时间^［14］ 。动物实验表明，纳洛酮可使被结扎颈动脉造成严重缺血的沙土鼠在10 min内偏瘫消失，功能恢复持续20～30 min，部分动物完全恢复且无后遗症^［15］。Faden及Furui的实验亦证明，纳洛酮可使实验动物伤侧大脑半球的脑血流明显改善，腹腔注射纳洛酮0．5 mg可使缺血区ATP酶活性增加， 细胞膜活性稳定，达到保护脑功能的作用^［16］。王涛等学者所作的动物实验证实纳洛酮对脑缺血再灌后神经元的损伤确有疗效 ^［17］。

在用法与用量方面治疗缺血性脑卒中多采用静脉推注或静脉滴注，小剂量（纳洛酮1．2 mg/d ）较大计量可有效改善神经功能缺损评分，减少不良反应 ^［18］。周世雄医师等采用穴位注射45例观察显示出良好临床效果，且未发现不良反应^［19］。

5 颅脑脊髓损伤

近年来研究认为，大剂量纳洛酮可增加损伤脊髓的血流量，减轻继发性病变；因而认为纳洛酮是继甲基强的松龙之后治疗脊髓损伤第二备选药物。李明等报道在伤后6 h通过外周静注纳洛酮可改善伤者神经功能。于是将纳洛酮用于颅脑术后的呼吸维护，呼吸功能明显改善、频率增大、PaO2升高PaCO2下降、加速脱机。证明本药在颅脑术后管理中具有催醒和解除呼吸抑制功能^［1］。

6 急性中毒

6．1 急性乙醇中毒 急性乙醇中毒的症状是由内啡肽释放引起的，随着乙醇量的增加体内内源性阿片肽活动也相应增加，注入纳洛酮后饮酒量明显减少，表明纳洛酮具有防治乙醇中毒的功能。李冬梅等应用纳洛酮治疗急性乙醇中毒21例收到满意疗效^［20］。俞锐敏等研究中提示纳洛酮抢救安眠药合并乙醇混合中毒有效，而大剂量纳洛酮组较常规用量组疗效更显著，，治疗后APACHE-Ⅱ评分较常规剂量组显著降低，Glasgow昏迷评分较常规剂量组显著改善^［23］。纳洛酮以其见效快、简单易行、无明显副作用等特点目前被临床作为治疗急性乙醇中毒首选药物使用。

6．2 精神类药物急性中毒 临床急症中镇静催眠药中毒很常见，随着毒品的侵入吸毒人数不断增加，海洛因过量中毒及海洛因与镇静催眠剂混合中毒临床上均不罕见。在抢救这类中毒方面纳洛酮以其能迅速翻转阿片碱的作用、拮抗内啡肽受体、解除呼吸抑制、抗休克、升压等临床效应^［21］，被临床医师广泛使用，收到满意疗效。王立军在抢救急性重度海洛因中毒12例、曹道信治疗镇静催眠药中毒113例、金道光等抢救精神科药物中毒33例中使用纳洛酮效果都十分满意^{［22，25］}。

6．3 一氧化碳中毒 在治疗重症CO中毒时，除应用高压氧治疗外早期给予纳洛酮治疗已日益得到临床医师认可。在这方面华高松等医师观察536例重度CO中毒患者结果证明纳洛酮能明显缩短昏迷时间、降低重度CO中毒患者的致残率、植物人状态和死亡率 ^［24］，显示出良好的临床使用前景。

7 新生儿窒息

单丽华在治疗各种原因的新生儿窒息时采用纳洛酮与呼吸兴奋剂合用取得满意疗效，与单用呼吸兴奋剂组相比Apgar评分明显升高，差异有统计学意义^［28］。Segal等研究发现，分娩时胎儿缺氧血浆内啡肽升高达高峰，提示内源性内啡肽抑制出生时窒息胎儿的通气和运动。故建议对分娩时母亲曾接受麻醉剂止痛和出生时由麻醉剂引起呼吸抑制的婴儿应用纳洛酮^［22］。

8 眩晕

梅尼尔氏综合症是多个系统病变所致，认为脑内啡肽浓度升高，植物神经功能失调，引起迷路动脉痉挛，局部缺血、缺氧，为本病发病原因。纳洛酮抑制内啡肽并拮抗内啡肽受体而对本病有治疗作用已为临床实践所证实

［30］。

9 其他

目前临床还将纳洛酮用于胆汁淤积性瘙痒；改善儿童孤独症患儿的行为和社会交往；治疗精神病患者自伤行为；促进癫痫发作后意识障碍恢复；治疗阳痿及精神分裂症等^［14］。

综上所述，随着对纳洛酮作用机制的深入研究，其临床应用范围不断扩大，对多因素引起的多脏器损伤，特别是对脑部与心脏的损伤，其营养与保护及增强功能作用显著，纳络酮无内在活性，本身不产生药理效应，不良反应少，使该药在急危重症的抢救方面及治疗其他与内啡肽等中枢神经递质增加有关的疾病方面，正在发挥着日益重要的作用，展示了广阔的临床应用前景，成为我们治疗相关疾病的有力武器。

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