“全科-专科”联合查房提升糖尿病专科诊疗能力的效果评估

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摘 要 目的：評估“全科-专科”联合查房对社区全科医师糖尿病专科分析应诊能力的提升作用。方法：于2015年10月至2017年10月在上海交通大学附属仁济医院南院-浦江社区卫生服务中心医联体开展糖尿病“全科-专科”联合查房，共有34名全科医师参与了此项工作。在开展“全科-专科”联合查房前、后分别对该34名医师进行糖尿病知识及糖尿病分析应诊能力的评估。结果：根据参与糖尿病“全科-专科”联合查房的次数将全科医师分为参与次数不满5次组、5～9次组及大于等于10次组。在糖尿病知识评估中，并发症筛查及处理和血糖监测这些操作性较强、平日实践较多的部分得分提升较快，与培训前相比，培训后得分差异有统计学意义（P<0.05）在糖尿病分析应诊能力评价中，首次参与联合查房时，全科医师的分析应诊能力评估得分均较低，3组间基线水平差异无统计学意义（P>0.05）。参与联合查房10次以上组，其末次查房时糖尿病分析应诊能力的评估结果有了显著提升，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：糖尿病专科知识培训方式对医师的诊疗能力提升有限，但糖尿病“全科-专科”联合查房有助于提升社区全科医师的糖尿病分析应诊能力。

关键词 教学查房；全科医师；专科医师

中图分类号：R197.32 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）24-0018-03

Evaluation of the effect of “general practitioner-specialist” joint ward rounds to improve the ability of diabetes diagnosis and treatment of the general practitioners

WU Huichao1， HUANG Wei2， LING Xiaoyuan2， TENG Xiangyu3（1.Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201112， China； 2. Department of General Medical of Pujiang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201112， China； 3.Department of Endocrinology of South Campus of Renji Hospital， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the role of “general practitioner-specialist” joint ward rounds in improving the ability of diabetes diagnosis and treatment of the community general practitioners. Methods： From October 2015 to October 2017， diabetes “general practitioner-specialist” ward rounds were conducted in the medical treatment alliance of South Campus of Renji Hospital， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University-Pujiang Community Health Service Center of Minhang District and a total of 34 general practitioners participated in the work. The 34 physicians were assessed for diabetes knowledge and ability of diabetes diagnosis and treatment before and after the general practitioner-specialist ward rounds. Results： The general practitioners were divided into the group of less than 5 times， the group of 5-9 times and the group of more than or equal to 10 times according to the times of participating in the joint ward rounds of “general practitioner-specialist”. In the assessment of diabetes knowledge， the scores of the operative screening and treatment and blood glucose monitoring， which had strong operability and more practice on weekdays， were improved faster. Compared with before training， the scores after training were statistically significant（P<0.05）. In the evaluation of the ability of diabetes diagnosis and treatment， the scores of ability of diabetes diagnosis and treatment of the general practitioners were low when they participated in the joint ward round for the first time， and there was no significant difference in the baseline level among the three groups（P>0.05）. Participating in the joint ward rounds for more than 10 times， the evaluation results of the ability of diabetes diagnosis and treatment at the last round ward were significantly improved， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The diabetes specialist training method has limited improvement in the ability of diabetes diagnosis and treatment. However， diabetes “general practitionerspecialist” ward rounds can help improve the ability of diabetes diagnosis and treatment of the community general practitioners.

KEY WORDS teaching round； general practitioner； specialist physician

2013年的统计结果显示，中国居民糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期患病率为35.7%，虽然较2010年的统计结果稍有下降，但我国仍有1.18亿的糖尿病患者，成为全世界糖尿病患者人数最多的国家[1-2]。以社区医疗机构为防控基地，实现“社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是缓解糖尿病就医矛盾的重要途径之一[3]。然而在实践过程中，各种新老问题交错，社区全科医师水准参差不齐、无法满足糖尿病患者的较高诊疗要求是其中一个亟待解决的关键问题。

2015年10月起，上海交通大学附属仁济医院南院-浦江社区卫生服务中心医联体从糖尿病“全科-专科”联合查房入手，在此方面进行了一些探索。“全科-专科”联合查房是指浦江社区卫生服务中心辖区内的居民因罹患糖尿病在仁济医院南院内分泌科病区接受住院治疗时，患者辖区的全科医师来仁济医院南院参加联合查房。在联合查房的过程中，专科主诊医师结合患者的具体情况详细指导全科医师如何利用诊疗辅助工具、依照规范化流程进行糖尿病诊疗，着重分析其中的重点、难点，最后“全科-专科”医师从各自的角度共同讨论出院后的延续性诊疗方案。在过去2年的实践中，糖尿病“全科-专科”联合查房这一模式在提升社区全科医师的糖尿病专科诊疗水平中取得了一些成果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

参与“全科-专科”联合查房的全科医师为该查房对象（糖尿病患者）辖区的全科医师及该社区团队中的其他全科医师。2015年10月至2017年10月共有34名闵行区浦江社区卫生服务中心的全科医师参与了“全科-专科”联合查房工作。由于住院患者住所分布不均匀，全科医师参与联合查房的总次数也不尽相同。

根据参与糖尿病“全科-专科”联合查房的次数将参与查房的全科医师分为参与次数不满5次组，共12人； 5～9次组，共14人；大于等于10次组，共8人。

在开展“全科-专科”联合查房前、后，分别对该34名医师进行糖尿病知识评估及糖尿病分析应诊能力评估。

1.2 研究方法

1.2.1 开展“全科-专科”联合查房前准备

首先进行糖尿病知识、技能系统培训。培训分为3个阶段，第一阶段为先期糖尿病知识系统评估，分为6个部分（基础理论知识、口服降糖药治疗、胰岛素治疗、饮食及运动治疗、并发症筛查及处理和血糖监测），发现常见知识的认知盲点；第二阶段为知识点专题培训，每次专题培训后再次进行知识评估，强化需掌握的知识要点，并提出临床问题。第三阶段是基于糖尿病患者病例的全员教学查房，让全科医师了解联合查房的基本流程和查房前准备工作。

其次为制作基于中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[4-5]的一系列糖尿病诊疗工具箱，将随访要点、病情及并发症系统评估方法、診断及分型、工具药特征、药物选择流程等制作成清单、列表、流程图、宣教册等简明工具，协助全科医师在诊疗过程中利用工具进行决策及与患者进行有效沟通，实现规范化诊疗。

1.2.2 “全科-专科”联合查房流程

首先由负责该患者的上级医院床位医师汇报病史，主诊医师指导社区全科医师利用辅助工具制定患者个体化系统评估方案；之后由床位医师提供住院评估结果，全科医师在主诊医师指导下利用辅助工具进行评估结果的分析、解读，并提出诊疗原则、制定诊疗方案；随后由主诊医师和患者及家属进行病情沟通，共同讨论个体化诊疗方案。在此环节中，主诊医师会介绍全科医师并鼓励全科医师发言，但全科医师的参与程度依患者和全科医师的具体情况酌情而定；最后，专科主诊医师对全科医师此次查房中表现出的糖尿病分析应诊能力进行点评。

1.3 评估方法

1.3.1 糖尿病知识系统评估

以问卷调查形式进行糖尿病知识评估，问卷分为6个部分（基础理论知识、口服降糖药治疗、胰岛素治疗、饮食及运动治疗、并发症筛查及处理和血糖监测），每个部分包括选择题、名词解释和简答题，满分均为100分。

糖尿病知识专题培训也依次分为6讲，重点培训内容为评估中出现的知识缺陷点。每次专题培训结束后使用同一份问卷再次进行知识点评估。

1.3.2 糖尿病分析应诊能力评估

莱斯特评估套件（Leicester assessment package，LAP）是由英国莱斯特大学教授Robin Fraser于1994年最先提出[6]，其后多项研究对其信度、效度及内部结构权重进行了充分论证，证明该评估工具是全科医师应诊技能的有效评价工具。

LAP包括病史采集、体格检查、患者管理、解决问题、医患关系、预防保健及病历记录7个部分，评估内容具体细化为58个条目[7-8]。本研究侧重于全科医师的糖尿病专科分析应诊能力，所以仅选用LAP工具中的患者管理、解决问题、预防保健3个部分对全科医师的分析应诊能力进行评估[3-4]。

患者管理有6个条目，每个条目满分10分，合计60分；解决问题有11个条目，每个条目满分10分，合计110分；预防保健有3个条目，每个条目满分10分，合计30分。每次“全科-专科”联合查房后，专科主诊医师均会对全科医师的糖尿病分析应诊能力进行评估，并提出改进意见。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 糖尿病知识系统评估

在糖尿病专题培训前，社区全科医师的糖尿病专科知识水平较为薄弱，且医师得分总体较低，成绩参差不齐。培训后结果显示，并发症筛查及处理和血糖监测这些操作性较强、平日实践较多的部分得分提升较快，与培训前相比，培训后得分差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

在基础理论知识、口服降糖药治疗、胰岛素治疗和饮食及运动治疗这些部分，与培训前相比，培训后得分差异无统计学意义（P>0.05），这也提示了糖尿病专题知识培训的局限性。由此可见，虽然授课内容针对性较强，但课堂授课收效欠佳。

2.2 糖尿病分析应诊能力评估

在首次参与联合查房时，全科医师对糖尿病诊疗规范流程知之甚少，诊疗行为不规范，分析应诊能力评估得分均较低，3组间基线水平差异无统计学意义（P>0.05）。参与联合查房不足5次者及参与5～9次者，其首次与末次查房时糖尿病分析应诊能力评估结果的差异均无统计学意义（P>0.05）；参与联合查房10次以上组，其末次查房时糖尿病分析应诊能力的评估结果有了显著提升，其差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

3 讨论

社区全科医师糖尿病专科水平参差不齐是糖尿病分级诊疗推行过程中的瓶颈之一，因此，提升全科医师糖尿病专科诊疗水平是目前糖尿病治疗的关键问题。

3.1 糖尿病专科知识培训方式对医师诊疗能力的提升有限

本次研究结果显示，目前的糖尿病知识培训方式对全科医师糖尿病专科诊疗能力的提升较为有限。即便培训前已针对医师进行了问卷调查，培训内容完全针对医师的调查结果显示的知识及认知盲点进行，但收效不大，尤其体现在口服降糖药治疗、胰岛素治疗和饮食及运动治疗这些既需掌握理论、又需结合实际进行临床分析后才能熟练掌握的知识点上。这也反映了临床工作的实践性本质，纯以理论知识传授形式不足以满足全科医师的技能需求，需要以有效的带教方式培养全科医师的临床思维和分析应诊能力，实现从知识到实践应用的转化。

3.2 “全科-专科”联合查房有助于医师提升诊疗能力

本次研究中，笔者在应用诊疗辅助工具及规范诊疗流程的基础上，通过多次“全科-专科”联合查房带教，提升了全科医师的糖尿病专科能力。糖尿病诊疗辅助工具能够有效协助全科医师在诊疗过程中较为轻松地实现规范化诊疗，而规范的诊疗流程进一步提升了全科医师的分析应诊能力。2年多的全科-专科联合查房结果显示，参与联合查房工作较多的全科医师，其糖尿病分析、应诊的能力得到了明显提升。

3.3 研究的局限和未来发展

由于社区全科医师水平参差不齐，本研究在设计之初严格限制了每次参与“全科-专科”联合查房的全科医师人数，参与对象主要是服务于糖尿病患者的辖区全科医师。虽然个体化带教更有针对性，但也因此限制了整个研究过程中全科医师参与查房的总次数，目前也仅仅采用全科医师分析应诊能力评估作为评价指标。随着查房次数的积累及社区医师细化管理糖尿病患者人数的增多，未来拟采用患者糖尿病管理水平的改善作为评估指标进一步评价“全科-专科”联合查房的成效。本阶段的“全科-专科”联合查房侧重于提升全科医师的糖尿病专科管理能力，下一阶段将转向“全科-专科”联手、发挥各自学科优势，共同实现糖尿病的延续性诊疗和整体化照护。

参考文献

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[5] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（基层版）[J]. 中华全科医师杂志， 2013， 12（8）： 675-696.

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[8] 高青， 朱旬， 高雅， 等. 基于莱斯特评估套件的全科医生技能培训效果评价研究[J]. 中国全科医学， 2017， 20（16）： 1987-1993.

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