浅议社区健康档案建立存在的问题与对策

【关键词】健康档案；问题；对策

【中图分类号】R19-0 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0668-02

建立社区健康档案，是社区医疗健康服务的前提与基础。是以社区为中心，居民为对象，详细记录个人与家庭每个成员的健康基本状况、疾病史、遗传史、疾病动态、健康教育、计划生育指导等情况的各种资料。建档的主要目的是以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需要为目的。但在此项工作运行中发现，居民对建档工作不理解、误解、网络系统不能共享，专业人才缺乏和结构不合理等问题。针对这些问题进行分析并提出一些建议与对策。

社区医疗健康档案是（Health Care Records）是指医院社区卫生服务中心，以社区居民为对象，记录个人及家庭每个成员的健康基本状况、疾病史、遗传史、疾病动态和预防保健等情况的各种文件材料。一份采集信息真实完整的健康档案，为社区卫生及转诊医院医生的临床诊断、治疗提供了重要参考依据。医生只有更多了解、掌握了居民的身体健康状况，才能在出现紧急情况下迅速做准确的诊断并给予及时的抢救治疗，此外，医生在一般的诊疗中，通过健康档案对居民的了解，有助于分析病情，采取正确的治疗措施，有效地提高医疗服务质量。卫生部今年1月16日发布《社区卫生工作管理制度（试用稿）》规定，社区卫生机构应与社区居民签订《社区家庭健康服务合同》、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。但在此项工作运行中发现，居民对建档工作不理解、误解、流动人员健档难、居民多医生少，网络系统不能共享，专业人才缺乏和结构不合理等问题，给此项工作的开展，造成不同程度的困难。

1.主要问题

1.1 认识不足：健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。社区卫生机构还应为辖区内重点人群(老年、妇女、儿童)，以及弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。完整的健康档案就相当于一个凭据和依据，这样会使医生更好的根据个人的生活习惯、健康状况，做一个细致、完整的治疗方案，对于病情的治疗有很大的帮助。但是，部分居民还有一些“没病不看医”、“不愿意提供个人资料、病史，惧怕隐失公开”、“白大褂医生来家，视为不吉利”、“年轻人身体好没病”的认识，往往给居民健康调查带来困难。

1.2 居民多医生少：现在，有些地区卫生服务站只有20—30名医护人员，却负责1万人甚至2万多人的社区，人员实在太少，建健康档案只是工作的一部分。健康档案表格中，共有数十个项目，填写这些内容加上简单身体检查，建立一份档案至少需要20-30分钟的时间。目前居民多、医生少的现状，使健康档案的建立工作在一些社区医生眼中成了“不可完成的任务”。更为主要的是，为完成任务，盲目建档达到数字要求，提高普及率，没有得到及时的更新，出现毫无意义的死档现象，反而浪费了劳动力。

1.3 无统一规划，标准不统一：建立了数量巨大的社区医疗健康档案，但由于缺乏全国性的行业指导标准，导致了各地健康档案格式、内容不一致，给信息资源共享造成一定困难。各个社区卫生服务站在进行纸质档案管理缺少统一标准，编号法多种多样，家庭、个人健康档案号混淆，使用提取不便。

1.4 缺乏专业的社区健康档案信息管理系统：由于健康档案是最近几年新发展起来的全民医疗保健系统，目前，国内有些公司开发的社区医疗管理系统软件，形式多种多样，百花齐放，百家争呜，各系统之间无法对接，社区与社区之间、社区与医院之间、社区与卫生行政部门之间等电子信息不能进行共享。为居民开展全科医疗服务、解决社区居民医疗保健问题形成了障碍。

2.对策

2.1 加强健康教育宣传、提高居民认识水平。卫生行政部门应联系办事处、社区卫生服务中心，社区居委会举办社区健康教育知识讲座，提高居民对糖尿病、高血压病等慢性病相关预防知识的认识，阐述建立社区卫生服务中心的重要意义和服务宗旨，并就社区卫生服务机构的重要职责及内容进行具体说明，消除居民对影响建立社区居民健康档案问题的疑虑，使社区居民真正认识到此项工作是利民、便民、惠民的好事。进入社区开展形式多样的义诊活动，发放各种疾病预防知识宣传单，免费为社区居民进行健康体检，建立居民健康档案。

2.2 增加社区医务人员，提高工作人员待遇。据资料显示，美国目前约有10万名家庭医生，平均每3000人对应一名社区医生，而在英国，家庭医生人均负责1850名患者，而我国每个医生常常需要负责上万居民，跟发达国家差距很大。由于社区医院待遇条件等与大医院相差甚远，医科大学毕业生都削尖脑袋往大医院钻，社区医院人员存在很大缺口。各地政府应该从政策上扶持社区医院，增加社区医生待遇，改善社区医生工作环境，让更多医生愿意来社区工作才是解决问题的关键。

2.3 统一规划，快速推进建立居民健康档案工作。新建档案应严格以国家基本公共卫生服务规范为标准，纸质档案信息要与社区卫生服务管理系统的录入信息相一致；已建立的纸质档案，采取增补项目或重建的方式，使其逐步完善并符合国家基本公共卫生服务规范标准，原有档案信息及增补项目信息也应录入管理系统。健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，采取多种形式大力宣传建立健康档案的重要性，同时，使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，按照国家专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。档案管理要明确专人负责，采用编号法管理，建立索引，可以在各操作中达到简单、易行、易贮存、易检索并能满足计算机处理的要求。

2.4 开发社区健康档案信息管理系统，实现资源共享。系统总体要求，实现分析决策为主导的全面科学化管理系统，以提高社区医院的管理水平和经济效益，通过系统实施，提高信息共享能力，提高工作效率。注重科学化，智能化、标准化，方便实用。软件操作实现人机界面友好，直观、清楚、统一，输入方式采用标准代码，即简化操作又提高数据正确性、可扩充性。软件应与省、市（区）统一信息管理的模式，采用统一的数据中心的设计思想，实现居民的健康档案资料任何地方都能提阅，方便病人就医时的医疗，实现技术支持的跨区域服务。

随着社会经济的快速发展，人民生活水平的提高和人口老龄化进程加快，再加上劳动节奏无规律，人群素质偏低，营养过剩凸现，不良的生活方式（饮酒、吸烟）等，疾病的构成也随之发生了改变，导致慢性非传染病等增多。目前居民的养老系统建立还不完善，关注居民健康管理尤为重要。要将建立居民健康档案作为转变服务模式，使广大社区居民看得见摸得着，让党和政府的温暖惠及千家万户，感受到经济社会发展带来的好处。

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