留观电子病历对于急诊中心质量管理的作用

摘要：对急诊留观电子病历的功能进行分析，并阐述它在急诊中心对留观患者的管理以及日常工作的质量管理起到的作用；分析急诊留观电子病历与医生住院电子病历的区别以及各自的优缺点。

关键词：电子病历；急诊留观；质量管理

中图分类号：TP319 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0013-02

作为一个国内首屈一指的三甲医院，急诊的负载与应急处理能力也是考核医院综合实力的非常重要的一项指标[1]。除了急诊中心医生的自身水平以及护士的综合素质及服务意识之外，更为方便易操作的软件系统也是急诊中心的质量管理重要环节。急诊患者病情急、危、重，病情变换快，人口复杂度较高，而急诊医生的关注点在积极救治患者，抢救生命，很容易忽视留观病历的书写，所以急诊留观电子病历必须具有简洁易操作，响应速度快，并且读取患者信息准确，各环节功能齐全等功能[2]。而且作为数字化医院的信息互联互通，急诊病历是门、急诊病案管理的重要组成部分，急诊病历的记录需贯穿患者在医院的整个流程，因此它还需要满足数据格式方便调用，信息存储简洁准确等要求。那么，优秀的留观电子病历怎样更好的管控急诊的医疗质量呢？

1患者信息快速精确读取

急诊留观电子病历经常会发生首页基本信息缺失等问题，因为在抢救过程中分秒必争，为了减轻医生无效工作并且在最大程度上减少忙中出错的概率，避免张冠李戴，留观电子病历将患者基本信息自动读取，并记录护理级别、是否传染病等患者重要的健康数据，帮助医生更好的决断治疗方案。另一方面，留观电子病历在确保病历规范的基础上，还可以进一步缓解书写强度，一般情况下，手写病历均具有统一的要求与规范，然而在实际的病历书写上，会存在一部分的医生在医学用语、病历的格式上，出现随意的现象。正是由于本身工作的繁重、时间的紧张，有些医生为了赶速度，字迹往往潦草，难以清晰的辨认。留观电子病历就很大程度上避免了字迹乱涂改、不清的情况，在加快病历书写速度的同时，也强化了病历整洁度，大大降低了医生的书写负担[3]。

2入院记录的格式化录入

传统住院电子病历有较为复杂的入院记录单，而急诊留观患者时间短、病情急，因此精简高效的入院记录就变得尤为重要。在留观电子病历中，我们从纷繁复杂的各项患者情况中选取最为重要的几点作为录入项，比如：患者主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史以及体格检查等，这些記录在整个患者就诊过程中都非常重要，帮助医生做出更准确的判断[3]。

3全病历质量的实时监控

在医院质量管理部门的日常管理工作者，能够对病历进行实时的查询、监督，严格依据病历的书写规范，对病历记录的时限进行设置，针对没有及时记录者来说，需要对其进行自动警告、提醒。另一方面，有效的督查质量管理部门的显示情况，对于特定的病种进行详细的记录，在关键位置进行明确的标记，主要涉及了医嘱、检验值、处方内容等，完善病历内容的相关监督点，最大程度上帮助病历记录以及诊疗能力的提高，降低误差的可能性，帮助医生全面、快速地对患者情况进行了解、掌握[4]。在有效利用电子病历系统的基础上，借助网络与计算机对检查检验报告、病理报告、护理信息等进行直接传递，可以在医生工作站的相应界面对患者的诊疗的全部信息进行直接观察，给予患者更加便捷、优质的服务，大大降低医生的诊治时间，进一步强化整体服务水平。

4知情同意书

患者在就诊期间享有知情同意权，而医务工作者有告知义务，这就要求在急诊留观期间任何医疗活动中，医务人员都需要向患者家属解释病情及诊疗手段的利弊。在留观电子病历，我们选取急诊知情同意书可以直接填写打印，而部分没有在急诊留观电子病历里的知情同意书可直接调用住院电子病历知情同意书，以保证医生可以在第一时间清楚的将医疗行为和患者情况准确无误的告知患者，以降低医疗事故的发生率。

5病程记录

现如今，在我国的数字化建设过程中，在院前急救中融入电子病历系统，俨然成为了一种必然的趋势。病程记录作为患者在留观期间最重要的医疗行为记录，在急诊留观电子中强调更为方便准确，因此模板的建立能够节省医生记录的时间，提高效率以及准确性[5]。而模板分为个人模板和科室模板，可以通过医务科进行模板添加和维护，使得留观电子病历更为标准化和格式化，方便调阅并更好的减少病程记录的差错率。

6会诊预约

在实际的现代化医学的发展中，在医学领域中，信息技术的应用有利于广泛，电子病历的大力发展为医疗信息的记录、传播注入了一定的便利性，充分的减少成本，降低医疗的误差[6]。急诊留观患者具有病情急、复杂度高等特点，因此经常需要各科会诊，因此在留观电子病历中的会诊功能能够帮助急诊医生在最短时间内寻求专科医生的共同协作诊断。会诊功能包括请求科室、紧急程度、会诊要求、会诊要求时间等。电子急诊会诊单不仅可以更为准确的记录会诊要求，并且便于后期统计和查询。

7评估表

急诊入院患者根据病情，会有很多紧急需要对患者进行评估，而这些评估产生的电子评估单会跟随患者从急诊留观直到入院。如NIHSS评分、脑卒中风险评估等，有些评分并不是一次性的，是一个治疗周期内均需要进行评分，如NIHSS评分，并需要生成评分曲线图，以便医生可以更直观的看到评分结果，从而对患者的病情有更好的把控。在评估的时候需要展开分类处理，以便统计检索。比如在设计的时候，以便需要把诊断目录可以分为：受伤部位（颈部、头颅、四肢、胸、腹部、腰背、骨损伤等）、系统类（神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、血液、泌尿系统、内分泌系统等）、致病原因（中毒、肿瘤、原因不明等有关的理化因素）、诊疗科目（眼科、儿科、妇产科、五官科等）。构建评估目录能够方便医生展开选择，能够有针对性的评估目录中难以涵盖的内容，能够设计出自动编写的功能，便于急救医生的直观的评估，发展误估情况的出现，降低医疗纠纷的发生。

留观电子病历记录着患者的每一个症状、体格检查、阳性体征、各种检查结果尤其是病理检查，各种治疗及治疗效果、病情变化等，也反映了医师对患者病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，反映了患者病情动态变化过程，是十分重要的医疗环节质量控制。患者在就诊期间的这些就诊记录在患者的本次就诊中、甚至是今后的就诊过程中都是非常重要的医疗资料，它不但记录了患者当时的身体状况，也记录了就诊过程以及专业医生的医疗判断。而信息系统的辅助功能除了方便医生在更短时间内准确完善的记录病历，更能起到医疗风险的防控作用，在信息化的帮助下，避免患者错误、治疗部位错误、过敏史药物史的错误等等。在医疗技术不断发展的今天，医疗信息化也在不断快速发展，为了更好的辅助医疗行为，帮助提高医疗质量，越来越多的医疗信息化复合型人才，在不断探索循序渐进，不断改善，不断提高医疗质量。

参考文献：

[1]唐瑶，钟帆，邓杰芳.急诊留观病历质量的调查分析与思考[J].广州医药，2016，47（5）：51-53.

[2]陈世景，赵亮，王金凤，等.PDCA在病历书写时限质量控制中的应用[J].中国病案， 2016，17（4）：11-13.

[3]戴冬梅. 护患沟通管理流程和常规护理流程在急诊留观室的效果比较[J].中国临床研究，2015， 28（11）：1543-1545.

[4]张晓凡，王林，林长春，等.无锡市院前急救电子病历系统的开发设计与应用效果[J].中国病案，2013（5）：48-50.

[5]刘云，谈剑平，冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理，2012， 32（1）：54-55.

[6]张雷，叶舟，拓宽前，等.以质量安全为核心的智能化电子病历系统开发与应用[J]. 中国数字医学， 2014， 9（5）：32-36.

编辑/高章利

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