摘要：目的 探讨带状疱疹及混合痔的临床特点和治疗原则，分析误诊原因并提出防范措施。方法 对我院收治的1例误诊为混合痔的带状疱疹的临床资料进行回顾性分析。结果 本例患者肛周疼痛诊断为混合痔，药物治疗3d无好转予混合痔电凝切除术，术后次日感肛门疼痛明显加重，右侧腰臀部及肛门皮肤出现疱疹，考虑带状疱疹，皮肤科会诊后明确诊断，给予抗病毒及局部神经阻滞治疗，肛门伤口抗感染、换药治疗，术后11d疱疹脱痂愈合，术后25d肛门电灼伤口愈合。结论 肛周带状疱疹少见，潜伏期症状不典型易误诊为其他肛周疾病，临床上应仔细查体，全面分析鉴别，同时应严格掌握痔的手术适应症。
关键词：肛周；带状疱疹；混合痔
1临床资料
患者，女，24岁。因"肛门包块脱出并右侧肛周疼痛3d"就诊。体格检查各系统无异常，肛周皮肤未见异常，肛门膝胸卧位3点～4点处有静脉团块脱出，位于齿线上下，部分粘膜覆盖，轻度充血水肿。肛门指检及肛门镜检未见明显异常。诊断考虑混合痔，门诊给予金玄痔洗液肛门坐浴，马应龙痔疮膏及牛黄痔清栓塞肛，并口服地奥司明片。3d后症状无明显减轻，患者在外院门诊再次诊断混合痔，并行混合痔电凝切除术，术后次日感肛门疼痛明显加重，再来我院，以"混合痔术后感染"收治。专科检查：肛门膝胸位3点～4点处可见一宽约1.5㎝放射状电灼切口，右侧腰臀部及肛门皮肤可见成簇分布的细小水疱，伴有红肿，以切口处最明显，触痛（+）。左侧臀部及肛周皮肤正常。请皮肤科会诊考虑为带状疱疹，给予更昔洛韦静脉滴注及更昔洛韦软膏外用，并予局部神经阻滞治疗，肛门伤口不予坐浴，给予烧伤换药及痔瘘专科换药处理。入院7d左右电灼伤口周围2cm皮肤坏死脱落，入院11d疱疹脱痂愈合，入院25d肛门电灼伤口愈合。随访2月臀部及肛门无疼痛，肛门功能恢复良好，电灼伤口留有条索状瘢痕，疱疹区皮肤色素沉着。
2讨论
2.1疾病概况 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）所引起的急性感染性皮肤病。疱疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现。文献报道部分病例表现不典型，特别是在出疹前及退疹后可有程度不一的疼痛，易被漏诊误诊[1]。在临床上主诉疼痛时应和此类疾病相鉴别。详细询问病史，仔细做专科检查，结合其有特征的单侧性皮肤-黏膜疱疹，沿神经支分布及剧烈的疼痛，一般易于诊断。从水疱液中分离出病毒或检测HSV抗原、VZV-DNA是确诊本病惟一可靠的方法[2]。
混合痔是肛门直肠常见多发疾病。传统认为是由痔外静脉丛、痔内静脉丛扩大曲张形成。现代观点认为痔是人体正常解剖结构--血管性肛垫，各种原因导致肛垫发生出血、脱垂等症状方称为痔病。内痔是下移的肛垫，外痔为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大、结缔组织增生或血栓淤滞形成[3]。其临床症状为肛门包块脱出、出血及疼痛，这取决于以内痔为主还是以外痔为主[4]。内痔多表现为脱垂和出血，在痔核脱出形成水肿、嵌顿、糜烂和坏死时可有疼痛；外痔主要临床表现为疼痛和水肿，形成血栓时可见到质硬的包块。肛门指检及肛门镜检均可诊断。
2.2治疗原则
2.2.1带状疱疹 带状疱疹预后较好，其治疗目标是缓解急性期疼痛，限制皮损的扩散，缩短皮损持续时间，预防或减轻带状疱疹后神经痛（PHN）以及其它急、慢性并发症。确诊后早期使用抗病毒药物可缩短病程并降低PHN的发生率、严重程度及持续时间。干扰素、皮质类固醇激素可用于重度感染患者，同时辅以神经营养剂、镇痛剂、理疗等，并积极治疗原有基础疾病[5]。
2.2.2混合痔 现代医学认为只有有症状的痔才需要治疗，且痔的治疗应针对其引起的症状而不是根除痔核本身，只要治疗后症状消失就达到了目的。治疗原则是：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以保守治疗为主。痔的治疗方法包括注射、枯痔、手术切除、经吻合器痔上粘膜环切术（PPH术）、激光、电疗、红外线凝固、冷冻、微波、套扎等，应根据三个原则具体选择[3]。
2.3误诊原因分析 近年来多有临床报道带状疱疹误诊病例，易误诊为三又神经痛、偏头痛、心绞痛、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等，甚至有误诊为急腹症而行剖腹探查者[6]，误诊为混合痔急性发作的极为少见。本例误诊原因分析如下：①疱疹发病部位少见。带状疱疹发生率肋间神经区为53%，颈神经为20%，三叉神经区为15%， 腰骶神经为11%。本例感染发生在肛门神经、臀内侧皮神经和臀下皮神经支配区，属骶丛神经，易忽视[2]。②疼痛出现时机较特殊。带状疱疹潜伏期5～12d，在潜伏期内10%患者可有程度不一的疼痛感[7]。本例为疼痛先于皮诊出现，恰巧患者于此时合并出现混合痔糜烂出血及血栓形成，也可能为带状疱疹感染致淋巴管水肿诱发混合痔，二者疼痛混淆，易对诊断产生误导。③首诊医师鉴别诊断经验不足。混合痔和带状疱疹在疼痛性质、部位和范围都有明显区别。痔轻度糜烂、水肿和血栓未形成嵌顿时多无疼痛，有疼痛时局限于肛门区；带状疱疹为肛周皮肤疼痛且不过体表中线。④专科医师多存在思维定势，且未仔细询问病史也是误诊原因。通过病史分析，患者首诊时即误诊考虑混合痔，保守治疗无好转，此时接诊医师应详细询问回顾病史，再次体检，分析其它可能因素，而不应简单扩大治疗，导致疱疹感染期肛周皮肤电灼伤。
2.4防范误诊措施 带状疱疹在出疹后结合其典型的症状较易诊断，但出疹前及后遗症期神经症状极易导致误诊。应详尽询问病史和仔细体检，不可忽视细微的阳性体征，应打破思维定势，不可局限于一元化的临床诊断思维。对专科疾病的临床特点和表现要有清楚认识，结合医技检查综合分析，若诊断存在疑点，应与相关专科会诊讨论，方能有效的减少误诊。同时还应严格掌握手术适应征，术前准确判断，不扩大治疗，以免对患者造成不必要的伤害，增加精神、经济负担。
参考文献：
[1]郑智明，吴玉林.带状疱疹46例诊治分析[J].临床误诊误治，2012，25（9）：29-30.
[2]赵辨，主编.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：0394-0397.
[3]孟荣贵，喻德洪，主编.现代肛肠外科手术图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2003：84.
[4]张东铭，主编.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2009：80.
[5]郑智明，吴玉林.带状疱疹46例诊治分析[J].临床误诊误治，2012，25（9）：29-31.
[6]徐红波，马千里.带状疱疹八例临床误诊讨论[J].临床误诊误治，2011，24（5）：19.
[7]严相默.临床疼痛学[M].延吉：延边人民出版社，1988：67.编辑/孙杰
推荐访问： 带状疱疹 误诊 发作 混合 疼痛XX委高度重视党校的建设和发展，出台《创建全省一流州市党校（行政学院）实施方案》及系列人才培养政策，为党校人才队伍建设提供了有力的政策支撑。州委党校在省委党校的悉心指导下、州委的正确领导下，深入贯彻落
为推动“不忘初心、牢记使命”主题教育常态化，树牢“清新简约、务本责实、实干兴洛”作风导向，打造忠诚干净担当、敢于善于斗争的执纪执法铁军，经县纪委常委会会议研究，决定在全县纪检监察系统开展“转变作风工作
为进一步发展壮大农村集体经济，增强村级发展活力，按照中共XXX市委抓党建促乡村振兴工作领导小组《关于印发全面抓党建促乡村振兴四个工作计划的通知》要求，工作队与村“两委”结合本村实际，共同研究谋划xx村
今年来，我区围绕“产城融合美丽XX”总体目标，按照“城在林中，水在城中，山水相连，林水相依”以及“城乡一体、景城一体、园城一体”的建设思路，强力推进城市基础设施建设、棚户区改造、房地产开发和城市风貌塑
同志们：新冠疫情发生至今已有近三年时间。三年来，在广大干群的共同努力下，我们坚决打好疫情防控阻击战，集团公司范围内未发生一起确诊病例，疫情防控工作取得了阶段性胜利。当前国际疫情仍在扩散蔓延，国内疫情多
我是毕业于XX大学的定向选调生，当初怀着奉献家乡、服务人民的初心回到XX，在市委的关心关爱下，获得了这个与青年为友的宝贵历练机会。一年感悟如下。一要对党忠诚，做政治坚定的擎旗手。习近平总书记指出，优秀
同志们：今天召开这个会议，主要任务是深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，以及李克强总理批示要求，认真落实全国安全生产电视电话会议和全省、全市安全生产电视电话会议精神，研究我县安全生产和安全隐患大
2022年市委政研室机关党的建设工作的总体要求是：坚持以XXX新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的XX届X中X会和省、市第十二次党代会精神，自觉运用党的百年奋斗历史经验，弘扬伟大建党精神，深
同志们：今天，我们在这里召开市直机关基层党建示范点工作会议，一方面是对各示范点单位进行表彰授牌，另一方面是想通过这种会议交流的方式，给大家提供一个相互学习、取长补短的平台和机会。市直工委历来把创建基层
新冠疫情暴发以来，学校党委坚决贯彻习近平总书记关于疫情防控工作的指示要求和党中央的决策部署，严格执行×××部、×××厅关于疫情防控的系列要求，认真落实驻地防疫部门的工作举措，继承发扬优良传统，以最高标