大脑胶质瘤病与单纯疱疹病毒性脑炎鉴别诊断

[关键词] 大脑胶质瘤病; 单纯疱疹病毒性脑炎; 诊治流程

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-08-03

大脑胶质瘤病(gliomatosis cerebri,GC)是一种少见的以神经胶质细胞弥漫性瘤样增生为特征的中枢神经系统原发肿瘤性疾病,属于神经上皮肿瘤的一种特殊类型,由Nevin[1]于1938年首先报道,由于其发病率较低,占同期神经上皮肿瘤的0.66%,临床表现缺乏特异性,常导致误诊及延误诊断。由于影像学表现与病毒性脑炎极相似,且单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephslitis HSE)的散发性,无季节性,无地区性,发病年龄与性别比与GC有时十分相似,被诊断为HSE较为多见。Ginsberg L[2]等报道1.5%的病毒性脑炎活检诊断为脑胶质瘤。但治疗上差别较大,所以鉴别殊为重要,随着GC的逐渐被认识、发病率的增加及医学知识的丰富和发展,通过文献的学习,将从以下方面来比较两病的异同点。

1 流行病学及发病机制

GC:WHO定义为侵犯2个或2个以上脑叶的胶质细胞肿瘤。常侵及双侧大脑半球,亦可累及幕下甚至脊髓,归类为不明来源的神经上皮肿瘤,占同期神经外胚层肿瘤0.66%,WHO分类Ⅲ级,文献以弥漫性胶质瘤(diffuse glioma)及弥漫性胶质母细胞瘤(diffuse cerebral glioblastosis)等命名,近年该病统一命名为“GC”。发病平均年龄为45岁,男女比例为1.34︰1[3],也有文献报道为10︰1[4],平均病程为13个月。分型:目前认为有两种类型的GC。一型有典型表现,新生物浸润性生长,且受累的结构呈弥漫性肿胀,没有明显的肿瘤肿块形成;二型可能是由一型发展而来,除了弥漫性浸润外,还有明显的肿块,表现为恶性肿瘤的特征。起源:GC的起源有许多争议,有些形态特征与星形细胞瘤相似,但也有一些表现不支持这些观点。关于其病理起源有许多假说,如胶质细胞胚胎时发育障碍、弥漫性浸润、多中心起源、原位增殖以及所谓的区域性转化等。因此,可以认为GC 为组织起源仍不明确,结合文献复习,认为该病以弥漫性白质浸润及多部位发生为特点[3,4]。HSE是由单纯疱疹病毒侵入脑内所致的急性中枢神经系统感染。呈散发性、无季节性和地区性,各年龄段均有发病,发病年龄统计约为3个月～68岁,成年人多见,男女比例无明显差异,约1.45︰1,平均病程为10.3个月[5]。发病率为1/250000～1/500000[6],据统计其约占已知的病毒性脑炎的20%～68%,占全部脑炎的5%～20%[7]。单纯疱疹病毒是1941年从脑炎患者脑组织中分离出来的,属DNA疱疹病毒,分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型病毒主要通过三叉神经和嗅神经侵入脑组织,常选择性损害额叶基底部和颞叶,以成人及少年儿童感染为多。Ⅱ型病毒感染主要见于新生儿,与生殖道的感染有关。病理改变为弥漫性双侧脑实质内(以额叶、颞叶为主)出血、坏死,神经元、神经胶质细胞内有包涵体存在。并可伴有全身的如肝、肺、肾等多脏器的感染。

2 临床表现

GC起病隐匿,病程长短不一,呈进行性发展,任何年龄均可发病,发病初期可无神经系统阳性体征。临床表现复杂多变,缺乏局部病变体征,主要特点有:癫痫,为主要早期临床表现,出现局灶性或全身性癫痫发作,明显的精神与智能障碍;也可有高颅压症群,意识障碍及局灶神经功能障碍[3,4]。HSE发病时25%的病人有口唇疱疹史,呈急性或亚急性起病。可出现发热、头痛、全身不适,流鼻涕等前驱症状,约2/3的病人以精神异常为首发症状,表现为表情淡漠,呆滞,言语减少,或欣快,注意力不集中;记忆力减低,行为异常,生活懒散,可出现幻觉、错觉、虚构、定向力及认知障碍等,早期可误诊为精神病或癔病而送到精神病院。约1/4病人以癫痫为首发症状,出现局灶性或全身性癫痫发作,并有意识障碍及局灶神经功能障碍,如:嗜睡、昏睡、严重者昏迷或去大脑强直。可出现偏瘫,偏身感觉障碍、失语、共济失调、眼球运动障碍,复视、吞咽困难,脑膜刺激征及颅高压,症状体征多样[8-12]。

3 实验室检查

GC血清HSV-Ⅰ型及HSV-Ⅱ型抗原检测阴性,脑脊液检查:细胞数正常,无出血,压力稍高,25%患者蛋白质轻度增高,糖,氯化物正常[3]。PCR检测CSF中HSV-Ⅰ、Ⅱ阴性。

HSE血清HSV-Ⅰ型及HSV-Ⅱ型抗原检测阳性,HSV抗体测定滴度增高。检查阳性率为76%,脑脊液检查:压力增高,细胞数轻度或中度增加,以淋巴细胞或单核细胞为主,有红细胞的出现,发现红细胞是诊断HSE的一个特征性指数,蛋白质轻度或中度增高,糖,氯化物正常[10,3]。PCR检测CSF中HSV-Ⅰ、Ⅱ诊断HSE 的灵敏度为77.3%,特异度为94.4%[11]。近年来,国外已有较多有关PCR技术用于单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断报道,国外权威杂志推荐PCR技术应成为病毒性脑炎的常规检查项目[7 ,13]。Read SJ等已推荐将其做为中枢神经系统病毒感染的金标准试验[14]。

4 影像学检查

GC头颅CT表现病灶低密度区,通常以颅内中线结构组织起病,多侵犯双侧颞叶及额叶底面,并向周围白质内弥漫性生长;头颅MRI:脑内弥漫性多发性异常影像信号,受累处灰白质分界不清,肿瘤细胞浸润所致的少细胞区T1WI示弥漫性低等信号改变,T2WI轴位及T2Flair示病灶呈弥漫性均匀高信号,界不清,均伴有周围脑组织肿胀,脑沟变浅变平,脑室变窄,但占位效应不明显,未见中线结构移位,周围正常脑组织结构仍可辨识,无明显坏死、钙化,软脑膜下高信号也较多见,后者可能系肿瘤细胞沿软脑膜地毯样浸润所致,病变范围较T1WI广,近室管膜处少量点状强化;MRS示肿瘤区域呈现典型的病变区胆碱(Cho)峰升高,N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰下降,胆碱(Cho)/肌酸(Cr)、胆碱(Cho)/NAA升高,NAA/肌酸(Cr)下降,脑电图可出现广泛的棘慢波,无特异性[3,15-17]。HSE头颅CT:额叶、颞叶局灶性低密度区,界不清,形状不规则,可见不规则高密度影像及片状出血灶,有占位效应,头颅MRI:阳性率较高,文献统计数据约为95%,病灶呈现长T1WI和长T2WI信号,Flair像上可见病灶为双侧脑叶,多发,皮髓质同时受累,面积较大,病变多伴出血表现,无强化,可有一定占位效应,文献报道,豆状核不受累为HSE的特征性MRI表现[15]。脑电图检查示:病变区双侧不对称高波,局灶性的棘慢波,可有80%呈现阳性,特异性为32.5%[9,14]。

5 神经病理学

GC大体肉眼见脑回肿胀变宽,脑沟变平,病变范围广泛,灰白质均受累,并分界不清,病变部位灰质坚硬,粗糙呈颗粒状,白质水肿增厚,病灶内未见出血及囊变。显微镜下所见,胶质细胞大量增殖,主要位于血管,神经元周围及软脑膜下浸润性生长,无局部瘤团形成,脑组织基本保持原有的组织解剖结构,无破坏。肿瘤细胞偏小,胞浆量少,细胞核形态多样,呈多形性,核内无有丝分裂活动。HSE大体肉眼所见,局部组织充血和出血性改变,特别是在颞叶及额叶底面,而在新生儿是一种弥漫性改变,覆盖颞叶的软脑膜也出现充血和暗区,约2周后可出现坏死各液化的脑组织。显微镜下所见,在早期,组织学上无特殊改变,皮质或皮质下小脉管和毛细血管的充血更明显,在感染2～3周则会出现明显的坏死和血管套袖样改变,通常也能发现胶质结节,弥漫的单核细胞浸润,和胶质纤维增生,并可出现细胞卫星灶,单纯疱疹病毒(HSV)在细胞内复制,胞核各染色质退化,胞膜缺失,多核细胞出现,可见核内特征嗜酸染色包涵体出现,常常在不染色的染色质边出现一个环状表现。

6 治疗及预后

GC目前无统一治疗意见,Perkins认为放疗对GC有好的效果,Taillibert研究发现放疗对GC无影响,也有研究发现PCV(甲氨芐肼+罗氮芥+长春新碱)方案或替莫唑胺化疗可延长GC患者生存期,平均可达33个月,国内张义等认为对发展较快的结节处行局部切除对控制肿瘤生长及延长患者生存期有作用,并可减轻颅内高压的症状。预后:生存期约6～9个月,8.8%的病人生存超过12个月,5%的病人在自发病来在12个月时死亡[3,4]。HSE抗病毒治疗:无环鸟苷,阿昔洛韦,.激素治疗神经营养剂及维生素维生素B1、B12,胞二磷胆碱等,对症支持治疗:脱水降颅压,高热者头部冰袋降温,抗癲痫、镇静等。38%患者痊癒或有轻微的并发症,9%有中等程度的并发症,53%有严重的残疾或死亡[8,11]。

临床上考虑HSE患者,若无明显前驱症状如发热,头痛,口唇疱疹,上呼吸道感染等。以精神症状及癫痫为首发临床表现,脑脊液中细胞数轻度或中度增加,无红细胞,蛋白质轻度或中度增高。PCR检测CSF中HSV-Ⅰ、Ⅱ型抗体阴性,抗病毒药物治疗效果不明显且病情呈进行性发展。影像学上胼胝体最早受累,但正常解剖结构无破坏,病灶进行性增大,占位效应逐渐出现;行MRS示肿瘤区域呈现典型的病变区胆碱(Cho)峰升高,N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰下降,胆碱(Cho)/肌酸(Cr)、胆碱(Cho)/NAA升高,NAA/肌酸(Cr)下降。则应想到大脑胶质瘤病可能。HSE预后差而对抗病毒药无环鸟苷、阿昔洛韦有效的疾病。若未获早期诊断和有效治疗死亡率高达70%,且幸存者常遗留有神经系统功能缺损,早诊断早治疗死亡率可降至19%～28%[18]。所以对考虑为HSE及GC的患者,建议行以下诊治流程(图1)。

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(收稿日期:2009-07-16)

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