流行性出血热合并急性上腔静脉阻塞结合征一例报告

中图分类号：R543.4 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2007）2-0119-02

上腔静脉综合征通常见于各种原因引起的上腔静脉阻塞情况，临床较少见。据国内报告大多由恶性肿瘤（肺癌、恶性淋巴瘤）引起，少数为“良性”阻塞，由慢性结核性纵隔炎、原发性上腔静脉血栓形成和白塞氏病等引起。急性上腔静脉综合征国内尚未见有文献报告，而出血热合并急性上腔静脉综合征则尚无所闻。1981年我院收治109名出血热患者，一例发生急性上腔静脉综合征，现报告如下：

患者：贾某，男，23岁，陕西高陵县农民，未婚，住院号74638。因腹泻呕吐2～3天，抽搐、意识不清一天之代诉以“散发性脑炎”于1981年11月23日住院。两日后以“出血热”由神经内科转入传染组。患者于8天前无原因的发烧，体温达39.7～39.8℃，伴寒战，全身不适，出盗汗，下午病情加重。2日后腹泻，为稀水样便，每日4～5次，伴腹痛，但无里急后重，11月19日当地公社医院给口服氯霉素、强的松肌注庆大霉素，体温渐降至38℃，5天后烧退，腹泻停止。但有食欲减退，恶心呕吐，少尿等情况。11月23日晨7～8时，突然抽风不止，当时头面、口唇发青，两眼上翻，口吐白沫，先后发作4次，每次抽搐5～6min，间隔约～20min发作一次，发作时辗转床褥，躁动不安。肌注苯巴比妥钠0.2g后，神志已清楚急速来本院，途中未再抽搐。门诊检查患者呈嗜睡状态，神志蒙胧对答尚确切。体温37℃，球结膜水肿Ⅱ度，皮下无出血点，血压180/130 mmHg。颈强直，心律齐，心率70次/min，两肺可闻及干湿鸣，腹软，肝脾未触及。布氏征（+），克氏征（+），右侧巴氏征（+），右侧跟腱反射活跃（++），左侧（+），眼球外展稍差，眼底正常，颅神经检查均正常。尿蛋白++。

入神经科病房后，行腰穿检查，脑脊液微黄稍混，脑压220mmH2O.白细胞1100个/mm³，红细胞7个/mm³, 糖85mg%,氯化物600mg%,蛋白104mg%，诊断为“癫痫”及“散发性脑炎”。入院后未再抽搐，但感右颈部及右肩胛内侧抽痛，眼睑、面部明显浮肿，尿量减少。11月25日突然咳嗽气短、面红、呼吸40次/min，血压220/120mmHg,心率100次/min，两肺湿鸣增重。即给利血平1mg肌注，速尿40mg静注，但气短咳嗽未见减轻，心率增至120次/min，呼吸48次/min，给毒K0.125mg,静注。当日12时30分，突然气急，不能平卧，血压200/100 mmHg，考虑为“急进型高血压合并急性左心衰竭”，又给毒K0.125mg，速尿40mg，先后分别静注。全日尿量共400mL，尿蛋白“+”，经内科会诊，考虑为“出血热”，遂转入传染科治疗。

患者生活于出血热流行区，正值出血热发病大高峰期，同时有出血热患者。既往身体素健，无高血压、癫痫、慢性肾炎等病史。

体查：T37.6℃，P112次/min，R40次/min，BP180/120mmHg。 呈半坐位，呼吸急促，口唇发绀，球结膜水肿Ⅰ～Ⅱ度，面部、右下颌至颈部明显浮肿，颈静脉怒张，颈部有抵抗，胸壁未见浅表静脉扩张。心律齐，心率108次/min，两肺可闻中度湿鸣，腹软肝大右肋下1.5cm，质软，有压痛，脾未触及，腹水征（-）。克氏征（+），布氏征（+）。

化验室检查：尿：蛋白“+”，红细胞“+”，血像白细胞11000/mm³ ,血小板9.6万/ mm³,血红蛋白76%。血液生化；尿素氮60mg% ,CO₂CP72Vo1%, 总胆固醇225mg%，总酯62mg%，β-脂蛋白500mg%，甘油三脂271mg%，SGPT125u，锌浊10u，麝浊5u，总蛋白5.8g%，白蛋白4.2g%，球蛋白1.6g%。心电图正常。脑电图（25/11），基本波波峰较乱，各导示较多低幅短毛中幅波18～24C/Sβ一节律及活动偶见散在中幅波10～13C/S：a活动调节调幅均差、双侧对称、基线欠稳。

慢波：各导均见散在对称高幅波1～2C/S，大慢波，偶见K综合波，叫醒后，图形未见改变。

睁闭眼：反应不明显。深呼吸不合作，未作。、

结论：异常脑电图，病理睡眠图。

胸片（26/11，x号92285）右上肺及左下肺野内带区均呈片状云絮影，密度中等，内容不匀，边缘模糊，两肺纹理增粗模糊，横膈正常，心影增大，左缘第四弧略向下延长。意见：两肺浸润性改变，性质须结合临床确定。

诊断：流行性出血热，少尿期，危重型合并1急性肾功能衰竭；2 急性肺水肿；3 急性上腔静脉阻塞综合征。

治疗经过及病情变化：11月26日，患者仍呈嗜睡状态。BP：190/140mmHg,脉搏64次/min。左腮部出现沉积性水肿、胀大如儿拳，状似腮腺炎，漫及颌下、颈部及右锁骨上窝。面积迅速扩大 ，双肘关节以上、头、面、颈部呈凹陷性水肿，其分布呈“披肩状”。尿少，全日尿量450mL。尿蛋白“+”。考虑为急性肺水肿合并急性上腔静脉阻塞综合征。患者颈仍强直，两肺布满湿鸣。即用25%葡萄糖500mL，加入苄胺唑啉10mg，静滴（10滴/min）。次日再用上法治疗并加服双氢克尿塞100mg，至中午排尿650mL。尿蛋白“+”。BP：172/110mmHg,心率80次/min，患者已能平卧，两肺底干湿鸣明显减少～消失，日尿量4200mL。后两日分别给双克100mg、50mg、口服，患者神志清楚，呼吸平稳，Bp140/90～120/80mmHg，面颈、上胸部、上臂部水肿消退。日尿量5510～6180mL。五日后症状消失，食欲增加，未再出现水肿，BP：134/60mmHg，尿量3800mL，尿蛋白（-）。胸片复查，肺部阴影基本吸收，与11月26日胸片比较，考虑为肺水肿，12月3日，腰穿复查：脑脊液无色清亮，脑压160mmH2O，WBC 2个/mm³。RBC 5个/mm³12月30日，脑电图复查，为轻度异常脑电图。遂痊愈出院。

讨论

1 急性上腔静脉阻塞综合症很少见，而出血热发生急性上腔静脉阻塞综合征者更属罕见。此患者系出血热流行高峰

季节来自疫区，病程经过发热、少尿、多尿及恢复期的典型过程。尿蛋白持续5天，少尿2天，多尿持续21天。有恶心呕吐等消化道征状，血小板减少，白细胞升高。于少尿期出现高血容量综合征，可排除其他疾病，确诊为出血热无疑。

患者于出现肺水肿症状体征后，于面部、颈部、上肢及上胸部出现“披肩状”水肿。伴颈静脉怒张。有发绀、气短、咳嗽、肝肿大，故可诊断为急性上腔静综合征。

2 出血热合并上腔静脉阻塞综合征的机制探讨：出血热患者在少尿期并发肺水肿时发生此综合征，推测可能是纵隔腔、上腔静脉周围组织有急剧多量体液外渗积聚，一时性压迫上腔静脉致使静脉回流障碍而发生上腔静脉阻塞，引起头、面、颈、上臂及上胸部水肿。此外出血热患者病程中DIC是其重要的病理环节之一，故上腔静脉原发性血栓形成似应考虑。但患者于用扩血管降低肺动脉压的苄胺唑啉及利尿剂治疗后，随尿量增加，水肿消退，肺水肿减轻，阻塞解除，症状消失如此之快，证明上腔静脉阻塞是由于外部压迫造成，而上腔静脉内血栓形成引起阻塞的可能性不大。

3 出现癫痫样抽搐、意识障碍及神经系统体征的解释：出血热患者发生高血容量综合征时，出现肺水肿、脑水肿者并不少见，且常引起癫痫样抽搐。因此抽搐的发作、脑电图的改变，神经系统体征的出现－如克氏征、布氏征阳性等，均系脑水肿引起颅内压升高所致。

4 出现急性上腔静脉综合征的治疗：本例于抽风时用止痉药，于肺水肿、少尿时用苄胺唑啉静脉缓滴注，口服双氢克尿塞，迅速改善肾功能，解除肺水肿，使上腔静脉阻塞消除，病情迅速好转，病人顺利治愈。

小结

本文报道了出血热合并急性上腔静脉阻塞综合征一例，用苄胺唑啉治疗收效，对其发生机理进行了初步探讨。

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