联体双胎引产阴道分娩1例并文献复习

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摘要：目的 探讨中期妊娠联体双胎终止妊娠的方式。方法 对1例联体双胎的临床资料进行回顾性研究，并复习相关文献。结果 因停经22+5w，发现胎儿畸形1d入院，经利凡诺引产后，成功经阴道分娩，且产妇软产道完整。结论 联体畸形是一类复杂而少见的畸形，早期诊断，适时终止妊娠可减少母体不必要的损伤。

关键词：中期妊娠；联体双胎

1病例摘要

患者，女，25岁，本科，教师，因停经22+5w，发现胎儿畸形1d入院，既往体健，G1P0。家族中无多胎史及类似疾病。既往月经规律，经型3～4/26-28天，量中，色暗红，少许血块，无痛经。末次月经2014年02月05日，患者3月份因月经迟未来潮，自测尿HCG阳性，孕3月余感恶心、呕吐等早孕反应，孕11周当地医院产检未发现明显异常。7月13日来我院产检，B超示中期妊娠，联体双胎。现要求终止妊娠入院。查体：T 36.8oC，P 98次/min，R21次/min，BP97 /59mmHg。心肺无异常。产科检查：宫底脐上两指，骨盆无异常。胎位扪不清，脐周围可闻及胎心。7月13日我院彩超示宫内妊娠，臀位，BPD 65mm，FL37/37mm，腹围200mm，胎心见，见四腔心，AFV 32mm，胎盘后壁，两胎头及躯干相联，见两胸腔，两心脏，两脊柱，示中期妊娠，联体双胎。诊断：中期妊娠，联体双胎。入院查各项检查无异常，7月16日行利凡诺0.1g羊膜腔注射引产。7月17日复查彩超示宫内见两胎头相连，胎位RSA，胎儿前后径88mm，左右径62mm，FL 33mm，HL 33mm，头围247mm，胎儿心脏见，两副胎心见，胎儿腹部内脏：两副双肾可见。再次就分娩方式征求孕方意见，建议剖宫取胎术，告知阴道分娩中可能损伤产道、子宫穿孔等风险，孕方要求阴道试产。7月18日11：00因下腹痛，宫口开大6cm入产房分娩。宫缩中、30"/3"，查宫颈消失，宫口6cm -1，水囊可及，羊水未见，先露足。11：30宫口开大7cm，S-1，行人工破膜，羊水量约100ml，牵出4足，行臀位牵引，胸腹部嵌顿，上推宫颈。11：36娩出联体双胎如下图。11：40胎盘自娩、不全。检查死婴，双头部融合，有四手四足，胸腹部相连，外生殖器难辨性别，单条脐带。检查软产道，宫颈完整，阴道壁无裂伤，会阴完整。产时出血100ml。

2文献复习

先天性联体畸形是一类复杂而少见的畸形。文献最早报道的是在1100 年生于英格兰的一对联体婴儿，有共同的直肠和阴道。目前联体畸形的病因目前尚不清楚。可能与环境、基因突变、胚卵细胞分裂时缺氧、低温或卵子衰老等因素有关。其发生原因主要有两种假说：一是分裂假说，认为当受孕妇女为孪胎时，在胚盘分开后，倘若胚盘上两个发育中心没有完全分开，使两胚胎具有共同的中间区域，双胞胎的一部分联合，即形成先天性联体畸形，他们的性别是相同的，染色体也为同一类型；另一种是融合假说，两个或两个以上的囊胚部分融合，使本已分离完全的胚盘具有共同的中间区域，从而促使联体畸形的形成[1 ，2 ] 。但国内外大多学者目前倾向于前一种假说，认为联体畸形是由于胚盘在受精超过13d后发生的分离不全所致[3] 。联体双胎只有一个绒毛膜囊和一个羊膜囊，可分为5 种主要类型： 颅部联胎、胸部联胎、脐部和剑突联胎、后背联胎、坐骨联胎[4]。

本例联体双胎头、胸腔和躯干融合在一起，联接范围广泛，相对容易诊断，但孕11w在当地医院B超漏诊，可能与当地基层医院B超医生水平有关。因此超声医师检查过程中要注意观察羊水中有无羊膜带存在，因联体双胎只发生在单卵双胎妊娠中，若羊水中无羊膜带状强回声分隔，则可排除联体畸形。联体双胎因两胎儿之间的某一部分联接在一起不能分离，位置相对固定，若在检查过程中发现两胎儿姿势固定不变，且又未见羊膜带，则应高度怀疑联体畸形的可能； 让孕妇活动后多次复查，以排除胎儿过大、宫腔范围狭小、活动受限而导致胎儿姿势固定的可能。另外，确定为双胎后，早孕期要观察双胎峰，区分单绒、双绒； 中晚孕则要仔细观察头颅是否独立，脊柱、肢体、内脏数目是否正常，也有利于尽早排查出畸形。

对于联体畸形（joined twins）的分娩方式的选择，通常来说24 周前可行阴道分娩，必要时可行碎胎术，如胎儿过大发生难产危及产妇生命时应及时改为剖宫取胎结束分娩[5，6]。虽然有双头联体双胎存活并能生活、学习的个案，但是大多数联体双胎会早产，约40%为死胎，足月联体双胎均须剖宫产，35%左右在出生后1d内死亡[7]。本例发生在孕中期，发现及时，故患者选择终止妊娠。但胎位为RSA，且根据头围和腹围，相当于26～27w左右正常胎儿，经阴道分娩有一定难度且易致后娩头困难等。在实际分娩过程中，因足位致产道扩张差致腹部嵌顿，果断上推宫颈使顺利娩出胸部及头部，避免复杂的碎胎术可能导致的产道损伤，并且保留了完整的联体双胎标本供临床学习。目前临床上尚缺乏完全有效的防治措施，因此在临床工作中要注意孕期通过产前检查发现，早期诊断，并及时终止妊娠。选择性引产对胎儿进行干预将是未来预防联体婴儿发生的重要方法[8] 。

参考文献：

[1]施诚仁，主编. 新生儿外科学[M]. 上海： 上海科学技术出版社，2002. 259-264.

[2]MacGillivary I ， Campbed DM ， ThomphsB ， eds. Twinning and twins[M].Chichester ：Wiley ，1998. 2132217.

[3]Bart h RA ， Filly RA ， Goldberg JD ， et al .Conjoined twins ： Prenatal diagnosis andassessment of associated malformation[J].Radiology ，1990 ，177-204.

[4] Twining P，Mchugo JM，Pilling DW. 胎儿产前诊断教程[M]. 李胜利，戴晴，李辉，等，译. 2 版. 北京： 人民军医出版社，2009： 280.

[5] 叶婧，龚萍萍，冯彩虹.联体双胎四胎足先露剖宫取胎1例报告[J].医学文选，2001，20（3）：391

[6] 王桂婵.联体双胎经阴分娩1例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（1）：101

[7] 黄福光，黄品同. 胎儿与小儿超声诊断学[M]. 北京： 人民卫生出版社，2008： 145.

[8] Al Rabeeah A. Conjoined twins-past， p resent and future [J].J Pediatr Surg， 2006， 41 （5） ： 1000 - 1004.

编辑/冯焱

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