1例法洛四联症矫治后患儿的围手术

摘要：目的研究法洛四联症围手术期护理体会。由于缺损导致体循环血流量不足而影响患儿生长发育，表现为体形瘦长，面色苍白、乏力、多汗、活动后气促。由于肺循环血流增加易致反复呼吸道感染，严重者早期发生心力衰竭。法洛四联症由于血氧含量低，情绪激动或啼哭时可出现气急及青紫，还可引发脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎等并发症。手术治疗是根治先天性心脏病唯一途径。一旦确诊，宜尽早手术，做好围手术期的护理管理，对提高手术成功率至关重要。

关键词：法洛四联症：心脏病：儿童：护理

法洛四联症是一种常见的发绀型先天性心脏病。约占先天性心脏病的10%～l4%。本病四种病理改变为肺动脉狭窄；最多见的有漏斗部狭窄，其次，瓣膜合并漏斗部狭窄；膜部室间隔缺损；主动脉骑跨室间隔之上和右心室肥厚。其中以肺动脉狭窄为主要畸形。肺动脉狭窄使肺血减少，右室收缩期压力增高，右室血分流至左室、主动脉，产生发绀。由于幼儿长期患有心脏疾病，致使其血液循环系统较为异常，与正常儿童相比身体发育滞后，所以患儿在进行心脏手术时借助医疗器械进行手术后，身体的循环系统与术前有所改变，这样就对法洛四联症患儿的术后护理工作提出了新的要求。患儿术前经强心、利尿、抗感染治疗无效，行心脏外科手术，术后治愈出院。跟踪随访近一年，患儿生长发育正常。现将护理该患儿的体会报告如下。

1 临床资料

患儿，男，年龄5个月，体重6公斤，2018年1月19号以发现心脏杂音3月就诊，彩超本院提示：先天性心脏病、法洛四联症1、室间隔缺损（膜周型）2、主动脉骑跨（骑跨率50%）3、肺动脉狭窄4、右心增大5、右室流出道梗阻6、右室前壁增厚。门诊以法洛四联症收治入院。代主诉：3月前患兒因黄疸于当地医院就诊时发现心脏杂音，未予特殊处理。平素体质尚可，生长发育略差，无口唇紫绀、哭闹时口唇发绀、呼吸增快。无哭闹后晕厥及咯血史，于L2，3，4，肋间可及3/6级收缩吹风样杂音，P2减低，股动脉枪击音阴性。血常规检查结果示白细胞15.45，血红蛋白87g/L，红细胞压积26.2% 于2018年1月26号在全麻体外循环下行法洛四联症矫治术，呼吸机辅助呼吸、术后体温38.2度，呼吸音粗、痰量中等，白粘，留置有中心静脉置管强心药物多巴胺、米力农、肾上腺素持续泵入。引流管通畅，引流量约15ml/h，急查动脉血活化凝血时间（ACT）150秒。血象升高，胸片提示肺部感染可能，继续应用抗生素预防感染：注意呼吸道及肺部护理，继续维护心功能，营养支持综合治疗。经过以上处理措施患儿缺氧症状有所改善，体重无增加。于2018年1月26日在全麻和体外循环下成功“施行法四矫治术”。术后安返ICU，呼吸机辅助呼吸，循环不稳定，多巴胺，米力农，肾上腺素持续泵入，循环逐渐平稳，2天顺利撤离呼吸机。改为鼻导管吸氧，呼吸平稳。第4日转至普通病房继续治疗。术后复查心脏超声心动图未见残余分流，胸部X线片两肺纹理增粗，心影较前缩小，心电图大致正常。顺利出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1防感染

注意体温变化，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。

2.1.2预防缺氧

注意防止法洛四联症TOF的患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，缺氧发作时应将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧。

2.1.3注意营养搭配供给充足能量

蛋白质和维生素，保证营养需要，增强体质，以提高对手术的耐受。

2.1.4、注意安全

防止坠床、烫伤等意外的发生，而影响手术，并做好患儿的心理护理，消除其对手术的恐惧感，保证术前晚充足的睡眠。

2.2术后护理：

2.2.1 循环功能的监测及护理

术后应立即给予有创血压、CVP、LAP的监测，使其维持在正常范围。

2.2.2 预防低心排综合征

表现为低血压、心率快、少尿、多汗、末梢循环差、四肢湿冷等。对此笔者采取以下措施：（1）增强心肌收缩力。给予多巴胺、肾上腺素、米力农，微泵泵入，以增强心肌收缩力，降低外周阻力，使用至患儿心率恢复到正常范围，四肢末梢转暖逐渐减量、停药；（2）利尿。观察并记录24h尿量；（3）保暖。因患儿四肢湿冷，用热水袋温暖四肢，注意温度控制在38℃～40℃。心功能极差的患儿，中心温度要比外周高2℃，可控制在30℃～35℃以防烫伤。

2.2.3 呼吸系统监测及护理

重视心功能维护，注意保持液路畅通，确保特殊药物从中心静脉进入人体。

2.2.4保持气道通畅

勤听呼吸音根据呼吸音掌握吸痰次数，尽量少吸，如果要吸，则1次吸净。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔。吸引气管插管和口腔分泌物的吸痰管应分别放置，不得混用，以免感染。

2.2.5 呼吸机的调节

术后患儿回监护室之前，首先应准备好呼吸机，正确调节呼吸机各参数及模式。患儿未清醒时，一般采用容量控制呼吸，清醒后给予同步间歇指令通气simv方式，此方式可以降低肺泡死腔增大通气量，使患儿的自主呼吸得到锻炼。

2.2.6气道温湿化

要注意患儿呼吸道的温湿化，使其吸入的温度30℃～35℃，湿度为100%。如痰液黏稠则滴入气道1～2ml生理盐水，接呼吸气囊按压2～3次，再将痰液吸净或给予超声雾化吸入。

2.2.7 物理治疗

在术后病情稳定后，定时翻身做物理治疗，气管插管拔管后，继续雾化吸入，肺部物理治疗，如肺不张患儿可采用吹泡泡、吹喇叭等措施使肺扩张。.

2.2.8 胸腔引流管的监护及护理

观察胸腔引流的量及性质，患儿术前低氧血症，侧支循环丰富以及术中抗凝及血液稀释等，均可导致术后出血。术后应每小时记录引流液的量及性质，并定时挤压引流管。

2.2.9 固定和镇静

固定好患儿四肢，防止拔除呼吸机及输液管管道、引流管及坠床。

2.2.10 心理护理

对小儿除言语安慰外，还可用手抚摸其头部，使其消除恐惧焦虑心理，积极配合治疗。同时要注意做好患儿家长的心理护理，鼓励患儿配合治疗。

3小结

法洛四联症是复杂性心脏畸形，手术风险大，病死率高。术后应严密监护，及时发现病情变化，及时处理，并保持患儿镇静，做好患儿及家长的心理护理，使之配合治疗，减少并发症的发生，提高手术的成功率是非常重要的。

参考文献：

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