加强病案管理,防范医疗纠纷

摘 要:通过分析医疗纠纷产生的原因,说明病案在医疗纠纷处理过程中有着重要的法律地位,列举常见的病案管理缺陷问题并提出防范措施,最终达到防范医疗纠纷的目的。

关键词:病案管理 医疗纠纷

一、医疗纠纷的概念及其产生的原因

1.1医疗纠纷的概念

医疗纠纷是指医疗机构与患方在医疗活动过程中发生的纠纷。随着医疗制度的改革,社会与医疗环境的巨大变化,医疗项目的增设与推广实施,公民对医疗服务水平和质量要求不断增高,公民自我保护意识不断增强,目前我国医患纠纷出现纠纷数量多,赔偿数额大,性质恶化等情况,呈现发生纠纷医疗机构级别高、司法介入多、患方起诉多的特点。

1.2医疗纠纷产生的原因

1.2.1医疗纠纷产生的直接原因

医务人员技术水平低及责任心不强。医疗水平直接决定着医疗服务质量的高低,医护人员由于业务水平参差不齐,素质也高低不同,加上缺乏必要的责任心,不求上进,麻痹大意,不严格遵守制度,不履行重要技术操作规范,造成误诊、漏诊及病情的恶化,这是导致医患纠纷产生的最直接原因。

1.2.2医疗纠纷产生的间接原因

⑴医疗服务态度差。个别医护人员的服务态度过于蛮横,接待病人及其家属缺乏耐心和热情,缺少同情心,从而造成医疗纠纷。

⑵病历书写不规范,病历记录不详,保管不善。医护人员在医疗护理过程中未及时记录有关病情及药物治疗情况,补记时没有实事求是使记录漏记、错记,在病情记录过程中对关键字的涂改或粘贴,而导致最致命的、使院方处于被动位置的纠纷。在病案管理过程中,病案管理人员未能尽职尽责造成了病案丢失的情况,从而产生不必要的医疗纠纷。

⑶在医疗操作前于病人及家属沟通不到位,未履行好告知义务。

⑷医疗费用没有实事求是的收费,滥收费是造成医疗纠纷最常见的原因,使医院失去了应有的可信度。

⑸少数患者及家属缺乏医疗知识,对病情治疗的特点认识不足,对医疗意外、并发症、病情的自然转归缺乏应有的理解。

二、 病案在医疗纠纷中的作用

2.1 病案的概念及其法律地位

病案是临床医护人员在医疗活动中直接形成的,它客观、完整、连续地反映出每个患者的病情变化和诊治过程,是诊疗工作的依据和总结,是医疗、教学、科研的重要参考资料,它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和工作能力,也是病人医疗全过程的文字记载,是医疗纠纷处理的法律依据。

根据我国最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”和第二条第二款:“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负责举证责任的当事人承担不利后果”。这两项规定,法学理论上称之为“举证责任倒置”和举证不能。尽管医疗纠纷可以有多种解决方式,例如民事调节,由卫生行政部门进行处理,法律诉讼等,但是每一种解决方式都往往要凭借病案作为重要的裁决依据之一。

三、 常见的病案管理缺陷问题

3.1病历书写欠及时完整、严谨一致不够。在医疗活动中仍不乏医护人员出现责任心不强,询问病情、体格检查不详细,书写病历不实事求是,对患者的病史有所隐瞒、涂改或伪造病案等违反原则、法律意识不足,缺乏自我保护的意识;病案资料记录不及时、不准确、不完整,病案首页缺项、漏项,主要诊断填写错误,院内感染遗漏;有的检验报告单没有按规定粘贴在病案上;对一些重要诊疗情况记录不详或无记录,病程记录流于形式,不能真实反映患者的诊疗过程及病情变化,甚至前后矛盾,病案书写中疏漏、缺陷现象也有存在。

3.2病案管理工作务实不够。病案管理人员时有工作马虎现象,病案形成后不能完整、及时回收,导致部分病案资料损坏,遗失;各种索引错位,病案装订错误或漏装部分病案资料,不同的资料合订成一本;病案归档上架排放错位,不能及时提供病案,给医疗纠纷处理“举证”时带来查证麻烦。

3.3病案对外使用产生医患纠纷问题。部分申请人提出对病历的复印、复制申请时,未能提供证明其身份的有效证件和法定证明材料。

四、 改进措施

4.1加强对病案管理的重视程度。医院领导要真正从思想上重视病案管理,把病案管理纳入医院质量工作管理日程。院、科两级都要有主要领导负责病历质量,建立病历质量管理的长效机制,加大对病历书写质量的监控力度。

4.2加强法制教育,规范医疗行为。组织广大医护人员认真学习《职业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等,教育医护人员在医疗活动中严格遵守法律、行政法规和诊疗护理规范,遵守职业道德,如实书写病历,保守患者隐私。

4.3加强病案质量控制。建立健全三级病案质控体系,保证病案的客观性、及时性、准确性和完整性,减少病案中质量缺陷,预防医疗纠纷的发生。

4.4加强病历书写能力的培训。规范病历书写,提高病案的内涵质量,对年轻的医护人员进行病历书写岗前培训。特别是对实习进修人员的素质培训,进修、学习不仅是学习业务技术的过程,更重要的是道德规范,基本素质的培训带教;从文字、格式、用法、病历书写时限、书写的内容的点滴抓起,培养合格的人才。

4.5加强病案管理。建立病案管理制度和病案追踪系统,严把病案流通环节,病案出入病案室的要有登记;严格执行病案借阅制度和病案复印复制,要求严格履行手续,防止病案丢失。

随着现代医院管理的发展,病案资料使用领域的扩大,对病案管理提出了更高的要求。高度重视病案的重要性及法律地位,自觉维护病案的原始性、真实性和可靠性,尊重患者的隐私权和知情权,采取积极的防范措施以减少和避免医疗纠纷的发生,对保护医患双方的合法利益,构建和谐医患关系有着重要的意义。◆

参考文献:

1.柳玉林,窦辉.医疗告知与医患纠纷防范,中国病案,2008,9(2)

2.赵明,李薇,梁耀.病案缺陷对医疗纠纷的影响 ,中国病案2008,9(6)

3.懂先云.医疗纠纷与病案管理,中华实用医药杂志,2004,4(24)

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