探索适合中国国情的综合防治冠心病模式

2012年3月1日，第十五届全国介入心脏病学论坛在广西南宁举行。作为国内心血管介入领域最早的全国性学术会议，全国介入心脏病学论坛极大地推动了介入心脏病学在中国的发展，缩小了我国在此领域与世界先进水平的差距，培训了我国心血管介入领域的专业人才，提高了我国心血管疾病专业队伍的素质。会议前夕，记者采访了本次大会的联合主席，卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任，广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心主任，广西医科大学第一附属医院科研部部长、心内科主任李浪教授。

关注冠心病的多重危险因素

“近年来，我国以冠心病为主的心脑血管疾病发病趋势面临快速增长的严峻局面，有人甚至说中国心脑血管病发生了井喷现象——这不是危言耸听，而是事实。根据2010年我们国家的相关统计数据显示，我国心血管疾病在所有死亡原因中占第一位，有超过40％的人死于这类疾病。而根据世界卫生组织的最新相关资料显示，在中国，冠心病死亡人数在世界上排在第二位。整个心脑血管疾病的发生率、死亡率非常高，已经给社会带来了沉重的负担。从2007年开始，我国直接用于心脑血管疾病支出的医疗费用高达1300个亿，而且目前还在大幅度增长。”

采访一开始，李浪教授首先告诉记者，在我国，近8年以来城市的冠心病死亡率升高了53％，农村的冠心病死亡率升高了40％。并且，我国冠心病发病还表现出了越来越年轻化的趋势，35岁至64岁的冠心病死亡人数逐年明显增加。李浪教授认为，冠心病的发病由多重危险因素影响，目前已知的主要因素，首先是高血压、高胆固醇血症、糖尿病三大疾病；其次是诸如吸烟、少运动、超重或肥胖、蔬菜水果摄入少等不良的生活习惯；第三个方面，是自然规律，年纪越大，冠心病发病率越高；第四个方面，是遗传因素。其中，高血压被认为是最突出的危险因素之一，因为大量临床资料显示，高血压对心脏的损害是首当其冲的。而中青年冠心病发病则主要与吸烟有关，长期吸烟等危险因素损害血管内皮功能，促进了动脉硬化，导致冠心病的发生、发展。另外，肥胖也是导致心血管疾病的发病原因之一，因为肥胖合并代谢综合征可能引发和加速心血管疾病的发生、发展。因此，针对高血脂、高血压、糖尿病和吸烟这四大导致冠心病的危险因素，李浪教授认为，防治冠心病，重在预防，养成合理的饮食习惯和健康的生活方式非常重要。首先，戒烟和控制体重，保持平稳的血压，防止血脂异常，长期控制血胆固醇于合适的水平，适当运动增强心肌和血管功能，尽量保持生活规律，避免精神紧张。然后，饮食宜清淡、低盐，尽量减少各种油腻食物、蛋黄、动物内脏等高脂饮食，适量摄入蛋白质，多吃粗粮、水果和蔬菜。

针对中国冠心病多重危险因素及其综合防治，李浪教授认为：“中国国情复杂，医疗水平差别大，我们应该针对冠心病的多重危险性，就符合中国国情的最经济的预防提出有建设性的意见，探索出适合中国国情的综合防治模式，形成一个共识，向政府部门提出符合中国国情的一些防控建议。”

把冠心病的并发症降到最低

“在导致冠心病的四大危险因素中，糖尿病是冠心病最主要的致病性危险因素。目前，在30岁以上的人群中，高血脂、高血压、高血糖的数量不少。因为以上‘三高’对身体的损害是一个缓慢的、逐渐加重的隐匿过程，所以，患者平时没有症状，甚至不会感到任何不适，但却都有发生冠心病的可能。正因为如此，我们只要一有机会，就一定会呼吁人们：当自己的身体经常出现头晕、胸闷气短、睡眠不安等症状时，一定要关注自己的血脂、血压及血糖状况。”

因为冠心病的病因有很多，而且起病比较急，治疗后很容易并发其他的并发症，所以李浪教授通过糖尿病这个冠心病最主要的致病性危险因素，谈到了如何降低并发症。他说：“糖尿病病人，特别是老年病人，表现为血管弥漫的病变、钙化，血管条件特别脆，在做了介入后容易发生血管撕裂、夹层，或者是慢血流等问题。血管条件差跟很多因素有关系，比如病人的年龄。高龄病人容易出现钙化病变，而钙化可能导致血管硬化。糖尿病人可能发生血管弥漫的病变，而不像非糖尿病病人，这一病变往往是比较局限的。在这种情况下，在介入治疗过程中，血管撕裂、夹层、慢血流等等的并发症的相对发生率会增加。因此，我们需要从影像学的表现、从病人临床特征去识别，在手术前制定周密方案，比如对一名患者钙化方面的病变如何去很充分地进行预扩张和后扩张，避免比如支架的脂肪不充分导致血栓的发生率的增加等问题。所以说冠心病的预防很重要，识别更重要。在介入的过程中，要有一些针对性的措施，把并发症降到最低。”

然后，李浪教授谈到了经桡动脉介入治疗（TRI）的独特优势。他说：“这几年TRI在中国发展得非常快，开展的医院越来越多，势头非常好，但要注意加强引导，不要一味强调所有病变都经过桡动脉治疗，毕竟经桡动脉只是冠心病介入治疗的路径之一，其特殊性决定了应用的局限性。血栓病变介入治疗的特殊并发症无复流是冠心病介入治疗非常棘手的并发症，因为一旦发生，到目前为止还没有有效的方法来挽回，无复流是冠心病PCI预后不良的独立危险因素，典型研究的结果发表在欧洲心脏杂志，患者1年和5年的生存率显著降低。所以，无复流的防治策略主要在于预防。预防主要分两部分：一是器械——各种保护装置，包括远端的保护装置以及近年来发展的近端保护装置；二是药物防治，如传统的硝酸甘油、腺苷、依博定等等。近些年来对远端或者近端保护装置存在争议，相当多的研究认为它是有效的，但也有不少研究取得中性结果，甚至是无效的，最重要的研究是EMERALD，它证实，在急性心梗中，保护装置没有获得比对照组更有效的效果。尽管EMERALD研究在设计上存在着一定的局限性，但它给我们带来一个信息：保护装置能否有效预防急性心梗带来的无复流？目前研究提示：无需常规进行AMI远端保护下的急诊PCI，但对血栓负荷较大的病变仍需进行血栓保护或血栓抽吸。最终期待更大规模、设计更为严谨的临床试验来回答这个问题。 药物治疗方面的局限性也很明显，尽管在临床实践中，发生无复流可以用腺苷、硝酸甘油部分地改善血流，但是缺少循证医学证据。 所以，无论是器械保护装置还是药物防治，目前都还没有理想的方法解决无复流问题。正因如此，无复流成为很大的挑战！在EMERALD研究结果公布后，一些临床医生错误地解读了这个研究，认为保护装置没有必要。这个研究失败的不是远端保护装置理念，而是在设置和装置上有待改进，所以，对于预防血栓病变PCI带来的无复流，需要加强预防、设计更理想的保护装置、寻找更多的药物治疗方法，这是我们未来要做的工作。”

关于大隐静脉桥和内乳动脉桥病变的介入治疗，李浪教授的基本观点是：“桥血管是引起远端栓塞导致无复流或者慢血流非常高危的情况，在所有可以导致无复流和慢血流的情况中，桥血管病变介入治疗的发生率是最高的，甚至高于急性心肌梗死。所以，在桥血管的介入治疗过程中，需要运用远端保护装置防治血栓导致的无复流，这已经在美国的冠心病介入治疗指南中作为I类适应症。桥血管必须要应用远端保护装置，这个I类适应症是基于相当多的大型研究结果，至于发生无复流情况，在冠心病治疗过程中，其临床结果是有争议的。但在桥血管的远端保护装置预防无复流或者慢血流结果是确切的，基于这个原因，美国指南把桥血管远端保护装置列为I类适应症。我们的研究应用的是filterwire保护装置，它能显著减少介入治疗引起的无复流情况，现在越来越多的保护装置也可以取得类似的效果。”

关于目前患者普遍关注的他汀的安全性问题，李浪教授说：“第一，他汀药物预防动脉粥样硬化的作用非常确切，我们有充分的、大量的循证医学证据。他汀的不良反应只是非常小的比例，在常规剂量下，发生率是非常小的比例，这种小的比例跟对照组几乎没有显著的差别。第二，不良反应发生在病人身上可能有个体的原因，比如说有些病人对他汀代谢的问题比较敏感，或者是在大剂量情况下。第三，在老年病人或者原有肝功能损害的情况下，也可能出现。在常规剂量下导致不良反应非常少，相比它的获益、相比它对动脉粥样硬化的预防，不要把这种非常少见的副作用夸大，以至于动摇我们使用它的信心，这是舍本求末的。”

广西质控的“广西特色”

据记者了解，冠心病的介入治疗在中国开展的历史已近20年，目前技术成熟、开展广泛。那么，李浪教授作为广西心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任，他对近年来广西地区在冠心病及其他心血管病的防治方面，其诊疗技术发展的历史、现状与存在的问题以及取得的重大的进展和突破等问题，是怎么看待的？

提及这个话题，李浪教授坦率地说：“广西心血管疾病介入诊疗技术的发展可分为三个阶段：上世纪80年代末至90年代属于起步阶段。90年代至2000年属于摸索阶段。2000年后属于快速发展阶段。进入2000年后，冠心病、先心病、心律失常等领域的介入治疗新技术层出不穷。随着学术交流的扩大、人才培养和新技术的普及，广西迎来了新的机遇，心血管疾病介入诊疗技术开始步入快速发展阶段，心血管疾病介入治疗规模已居全国中上水平，部分领域进入全国先进水平。广西医科大学第一附属医院心血管内科获得广西唯一国家临床重点专科即是明证。”

此后，李浪教授话锋一转说：“在快速发展的过程中，广西心血管疾病介入诊疗也存在不少问题。如技术开展在各级医院参差不齐，影响了技术应用的规范性与安全性；技术应用仍存在不同程度的不规范、不合理；仍存在重数量轻学术，重技术轻策略，重院内轻院外患者随访管理的倾向；质量控制与风险防范意识不足，质控措施无法落实与保障以及继续教育学习重视不够等等，影响了广西心血管疾病介入诊疗水平的规范发展。”李浪教授认为，“广西心血管疾病介入诊疗工作的特点是基础较薄弱，不同地域之间发展很不平衡、水平参差不齐。近年来虽然发展迅速，但从整体来看，与国内领先水平仍有一定差距。为保证广西心血管介入诊疗的健康发展，规范介入治疗准入制度、严格介入诊疗质量控制，已经成为广西全体心血管人的必然选择。广西质控中心严把医疗机构介入准入关，从源头上保障医疗质量与安全技术；同时要求医院高度重视，加强管理，强化质量控制意识，在卫生部、卫生厅及省级质控中心的部署及管理下，积极开展心血管介入诊疗技术质控工作。质控中心明确了各准入医院的质控负责人或管理员，指导各医院开展工作；完成、督促直报或其他必要的报告；开展内部质量控制；接受上级质控中心的反馈，回应必要的问题；落实整改措施。”

谈到冠心病，李浪教授说：“与全国的发展趋势一样，广西地区的冠心病发病率近年来也在大幅度攀升，而且发病年龄日益年轻化，流行区域也从城市发展到了农村，因此，每年介入手术数量的增长非常迅速。目前，广西地区开展的介入手术量已位居全国中游规模。同时，广西质控中心针对新的形势，也正按照卫生部质控中心的要求，进行冠心病介入治疗技术规范化应用的质量控制工作，早在2010年，广西质控中心的工作即在全国心血管介入诊疗质控工作会议上获得了表扬。当然，广西冠心病防治的严峻形势给我们同行提出了一个非常严峻的问题：冠心病防治重点不应该是中末期的干预，而应该把防线前移。我们需要重视研究地区冠心病的危险因素变化趋势和一级预防策略。”

李浪教授继续介绍说：“近年来，广西地区在其‘龙头中心’——广西心血管病研究所、广西医科大学第一附属医院的带领下，依托大课题，开展了一系列针对冠心病危险因素及防治措施的临床研究，在国际刊物上也发表过不少SCI论文，取得了阶段性研究成果。今后，我们希望能够针对广西冠心病主要危险因素的变化趋势进行深入研究，从而找到有效的预防方法。”

针对广西地区特殊的地域情况，李浪教授进一步解释说：“自2007年卫生部颁布《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》以来，全国各省市区为了进一步落实政策，均开展了相应的项目工作。广西是多民族聚居地区，有着其自身的特点，比如说广西地区的医疗发展不均衡问题，就更显得临床规范诊疗尤为迫切。卫生部在2007年颁布的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和2010年推行的心血管介入诊疗准入制，对于全国的心血管介入诊疗的发展来讲，都是很重要的转折点。它的意义在于从此确立了质量控制和质量管理在心血管介入这个高技术含量的领域里的重要地位。为此，广西地区采取了两个重要举措：第一，建立和完善心血管介入质控的各项管理制度和运行机制；第二，强化全员质控意识，加强质控管理。中心对每年的病例质量进行抽查，针对检查发现的问题，召开了广西心血管介入诊疗疾控工作会议进行反馈与通报。希望以此并通过高水平的继续教育提高医院冠心病介入治疗技术应用的水平和规范性。目前广西地区有两个品牌的继续教育项目，一个是广西冠心病介入论坛，另一个就是广西冠心病血栓论坛。这两个论坛都是通过高水平、高效率的继续教育来提高广西地区冠心病介入诊疗技术水平和患者管理水平的。经过近几年的质控工作，广西心血管病介入治疗质控意识普遍增强，技术应用更趋规范和合理。我们相信，只要制度完善，意识增强，质控到位，广西心血管病介入治疗的发展必将迎来一个新的春天。”

心血管疾病健康宣教方面的几点担忧

在采访过程中，李浪教授对我国目前的健康宣教现状，也表现出了明显的担忧。

首先，李浪教授谈到了国外的经验。他说，美国和北欧一些国家经过十多年的心血管疾病危险因素综合防治，冠心病死亡率已经开始往下降，出现了拐点。分析欧美发达国家在防治心血管疾病的成功经验，其中非常重要的一点是：对冠心病的多重危险因素，比如吸烟、肥胖、糖尿病、控制血压等方面，国外的宣传教育做得比较好。中国却恰恰相反，美国Circulation杂志新近公布的由世界银行赞助的“WHO疾病负担项目”研究结果显示，从2000年到2030年，中国和印度冠心病将出现将近50%的警报性的增长。

李浪教授强调说，冠心病是一种生活方式的疾病。超重、挑食、运动少、熬夜上网……网络时代给生活方式带来的深刻改变，就是年轻一代坐在板凳上时间越来越长，运动的时间越来越少。由此也让专家们看到了目前健康宣教的最大缺失，就是预防冠心病必须从青少年开始。他说：“动脉粥样硬化的发展经过了一个漫长过程，可能青少年不良生活方式就已经引起动脉粥样硬化这种进展。所谓冰冻三尺，非一日之寒。为什么现在所谓的健康教育，唯一在学校的健康教育是到了初中阶段？我们有针对青春期的，叫生理卫生课，而没有针对疾病预防的健康教育课。呼吁从小学就应该设立健康教育课，用最通俗的读本、最形象的方式，生动活泼的方式，来告诉孩子们：不良的生活方式会引起心脑血管疾病。”

至于目前城镇居民的键康教育，李浪教授认为也还远远不够。“全科医生、社区医生没有承担起这些宣教，单靠大医院的医生去做宣教是很困难的，因为大医院的医生每天透支、忙碌在病人的诊断治疗中，他根本就没有更多的精力去做这些工作。”关于这一点，李浪教授提议说，“实际上，这应该是由覆盖在整个社区的社区医生去做的。”

采访结束时，李浪教授告诉记者：“在健康宣教方面更为缺失的，是在农村地区。数据表明，中国农村病人的冠心病这些年在大幅度增长，这是非常可怕的现象。不光是在城市条件好的地方，农村地区的冠心病发生率大幅度增长，农村地区的健康宣教却几乎是缺失的、空白的。”

专家简介

李浪，广西心血管病研究所副所长，广西医科大学第一附属医院科研部部长，心内科主任，教授、主任医师，硕士生、博士生导师。2002年-2003年曾留学新加坡国立大学医院主攻冠心病介入治疗技术，多次赴美国、欧洲、日本进行学术交流。现任中华医学会心血管病分会介入心脏病学组成员，中华医学会临床研究管理学组成员，中华医学会心血管病分会全国青年委员，中国医师协会心血管内科医师分会全国委员，卫生部广西冠心病介入诊疗技术培训基地主任和广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心主任。现任国际三大著名介入心脏学大会美国TCT、日本CCT、日本CTOCLUB、亚洲心脏介入治疗大会（AICT）、中国国际介入心脏治疗大会（CIT）等10多个国际、国内著名心脏学大会主席团成员和学术委员等国际、国内学术要职。现任《中华心血管病杂志》、《中华医学杂志（英文版）》、《美国JACC心血管介入杂志（中文版）》等多家专业期刊的编委和特邀审稿人。在SCI及中华系列杂志发表论文40多篇。担任国家自然科学基金、广西自然科学基金和广西科技进步奖等评审专家，是中国冠心病介入治疗技术与防治的核心专家和广西冠心病介入治疗技术与防治领域的学术带头人和领军人物。

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