【摘 要】 报告我科手术治疗的一例双侧同时性多原发肺癌的诊治过程，并回顾相关文献，该病例诊治规范、有效。
【关键词】 同时性；多原发；肺癌；基因突变检测
【中图分类号】R249 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）24-065-02
1 病例报告
男性患者 ，62岁。反复咳嗽、咳痰10余年。2015-9-1CT：双肺多发结节。2017-11-20 PET/CT：右肺下叶磨玻璃样结节，轻微代谢。右肺下叶散在磨玻璃结节，大者位于背段，约1.6*1.5cm，放射性轻微摄取，SUVmax1.7。2018-5-17复查PET/CT：双肺多发结节，部分稍高代谢。双肺可见多发结节，大部分呈磨玻璃密度影，大者位于右下肺叶，呈混合磨玻璃密度影，大小约1.9cm*1.6cm，轻度分叶状，边缘可见毛刺及胸膜牵拉，病灶内可见支气管影，放射性摄取轻度增高，SUVmax2.6，纵隔、两侧肺门散在小淋巴结，短径小于1.0cm，放射性摄取轻度增高，SUVmax3.4。2018-5-23入院行CT引导下右下肺结节穿刺活检术，病理：（右下肺组织）肺泡组织乳头状增生，细胞有不典型性，高分化腺癌不能排除，组织太少。2018-6-13CT：双肺多发结节，大者位于右下肺背段，大小约1.8cm*1.4cm，增强扫描不均匀强化。2018-6-19行全麻下VATS左上、下肺结节楔形切除术+右上肺结节楔形切除术+右下肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫术。术后病理：（左上肺结节）浸润性腺癌I-II级；（左下肺结节）浸润性腺癌I-II级；（右上肺结节）肺组织中有多量炎细胞浸润，未见癌；（右下肺叶，背段结节及基底段结节）浸润性腺癌I-II级。支气管切缘净。淋巴结未见转移癌，总数0/25。基因突变检测结果：（左上肺结节）浸润性腺癌I-II级，KDM5C 19外显子p.V955F，KRAS 2外显子p.G13D，STK11 1外显子p.K84*突变；（左下肺结节）浸润性腺癌I-II级，EGFR21外显子 P.L858R；（右下肺叶背段结节）浸润性腺癌I-II级，KRAS 2外显子p.G12V， P.G13C，NOTCH1（右下肺叶及基底段结节）浸润性腺癌I-II级支气管切缘净。
2 讨论
肺癌患者的肺部可能同时存在1个以上原发病灶[即同时性多原发肺癌（multiple primary lung cancer， MPLC）]，也可能在第一个病灶经治疗后又发生一个（异时性）原发性肺癌。这在临床中成为更常见的问题，并且这些肿瘤如何分类也是一个挑战。MPLC患者在临床中面临多个重要的诊断和治疗问题，这些问题与单发原发肿瘤不同。
多原发肺癌（multiple primary lung cancer， MPLC）是指在同一患者肺内同时或先后发生两个或两个以上的原发性恶性肿瘤，若两个肺部恶性肿瘤的诊断间隔时间在6个月之内，则称为同时性多原发肺癌（synchronous multiple primary lung cancer， sMPLC）。多原发肺癌，最初由Beyreuther在1924年提出[1]，以往认为sMPLC是一种较少见的疾病，但据近些年国内外的研究报道，其发病率呈不断上升趋势[2，3]。临床多参考Martini[4]等提出了诊断多原发肺癌的临床标准。随后涌现了一些关于分子基因诊断的研究报道，如通过EGFR突变、二代测序等对sMPLC的诊断有重要意义[5]。
诊断同时性MPLC要求取各病灶组织以明确各肺肿瘤的特征。这是因为一般将同侧肺中结节视为转移瘤。多发腺癌甚至更为复杂，因为据报道多发腺癌在同时性MPLC中的占比高达50%或更多。组织学检查中的信息为明确一些患者是否具有MPLC的特征提供了依据。患者表现为1处以上原发肺癌时，分期非常复杂，对于预计要行潜在治愈性切除术的患者尤需谨慎。
对于同时性或者异时性MPLC患者，如果切除1个以上病灶后仍有足够的肺储备，外科手术是标准治疗方法。然而，如果肺儲备有限，则患者可能需要接受1个或者2个病灶的局限性切除（如，肺段切除或者楔形切除），或者接受确定性非手术局部治疗。确诊同时性原发性肺癌后，应评估两个病灶均手术切除的可能性。患者应尽量选择两个肿瘤都完全解剖性切除的手术方式，两个病灶均切除的患者中很大一部分将可能有超过60个月的平均远期生存期。
总结与推荐
多原发肺癌（MPLC）是一种相对不常见疾病，但看似越来越多。这可能是由于当代所用筛查策略和患者生存改善，发生新发原发性肺癌的机会随之增加。
腺癌发病率的持续增加引起出现两个病灶组织学类型相同的临床情况。多灶性腺癌是一种单独的临床疾病，需要特殊考虑。
治疗需要多学科小组的细心协调和仔细评估，包括对影像学检查、病理学的仔细评估以及由胸外科医生进行手术切除评估。所有MPLC患者的治疗均应考虑以治愈为目的，因为特定的患者群体将长期生存。
分期是MPLC切除后总生存（OS）的最重要预测指标。
如果可行，外科切除目前是标准治疗方案。首选按照标准原则进行手术切除，即进行解剖性肺叶切除术或者肺段切除术。
经恰当心肺功能测试后显示手术风险高的患者，或可能需要治疗其他病灶的患者，可考虑对1个或潜在多个病灶进行确定性非手术局部治疗，特别是立体定向体部放射治疗（SBRT）。
参考文献
[1] Beyreuther H. Multipicate von carcinomen bei einem fall von sog[J].Schenecberger Lungenkrebs mit tuberkulose， 1924， 250（1-2）： 13.
[2] 李营，韩宝惠.多原发肺癌诊治新进展[J].临床肿瘤学杂志， 2014，19（10）：953-956.
[3] Scialpi M， Franzini C， Piscioli I， et al. Synchronous primary lung cancer. Critical review of diagnostic criteria [J]. Ann Ital Chir，2013，84（1）：33-40
[4] Martini N， Melamed MR. Multiple primary lung cancers[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery， 1975， 70（4）： 606-612.
[5] Ono K， Sugio K， Uramoto H， et al. Discrimination of multiple primary lung cancers from intrapulmonary metastasis based on the expression of four cancer-related proteins [J]. Cancer，2009，115（15）：3489-3450.
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