椎间盘源性腰痛的治疗进展

[摘要] 椎间盘源性腰痛是临床上的常见病、多发病，由于病情复杂，治疗方法单一，治疗效果不尽人意，因而存在很大的差异，近年来椎间盘源性腰痛的诊断和治疗有很大进步，尤其是微创治疗发展迅速，为椎间盘源性腰痛患者带来了福音，该文阐述了椎间盘源性腰痛治疗最新治疗进展。

[关键词] 椎间盘源性腰痛；保守治疗；介入治疗；开放手术

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）02（b）-0186-02

椎间盘源性腰痛（Discogenic Low Back Pain）又称为椎间盘内紊乱（Internal Disc Derangement，IDD），指无神经受压，不伴根性症状， 是下腰痛的主要原因之一，起源于椎间盘内部的腰痛。但是关于椎间盘源性腰痛的治疗一直以来存在争议，作者就目前治疗的最新进展，包括微创治疗和开放手术治疗，以及最近正在研究的基因治疗与生物学治疗进行综述。

1 保守治疗

保守治疗包括物理治疗、手法按摩、牵引、卧床休息、药物治疗（包括非甾体消炎止痛药、肌松剂、活血化瘀的中药）、控制体重、支具保护、硬膜外封闭、功能锻炼等。但它们的作用并不十分确定。长期卧床休息可使肌肉的力量和柔韧性减少，损害心血管的健康、降低骨密度，减少椎间盘的营养，它还能使脊柱的僵硬度增加引起精神抑郁，卧床休息时肌肉力量每天减少1%～3%，每周为10%～15%[1]。大部分作者提倡使用腰围或支具，认为保护性活动是很有意义，它不但能防止受伤椎间盘的进一步损伤加重，也可以防止长时间卧床所带来的负面作用。而Crock等[2]则不主张使用，他认为一部分患者使用后会加重。硬膜外封闭的原理在于将激素直接注射到硬膜外间隙内，减轻窦椎神经及硬膜外的炎症反应，稀释炎性介质，减轻疼痛症状。

2 介入治疗

2.1 亚甲蓝椎间盘内注射

亚甲蓝是一种化学性质活泼的氧化还原剂，具有较强的亲神经性，可直接阻滞感觉神经的异常传导。此外，亚甲蓝为鸟苷酸环化（CGMP）抑制剂，能降低局部组织中GMP的浓度，阻断缓激肽诱导的痛觉过敏，消除局部组织炎症所致疼痛。彭宝淦等[3]36例在椎间盘内注射亚甲蓝，症状缓解率达到87%，且未见产生任何副作用。

2.2 经皮激光椎间盘汽化减压技术

1987年，Choy等首次报道非内镜经皮激光腰椎间盘减压术。激光有CO2激光、Nd：YAG激光和Ho激光、KTP激光等。此技术主要机制，经激光汽化部分髓核组织后，椎间盘内压大幅下降，从而减轻和消除神经根和痛觉感受器的压迫和刺激，使临床症状缓解或消失。

2.3 椎间盘内电热疗法（Intradiscal Electrothermal Anuloplasty，IDET）

2000年Saal等首先报道IDET治疗椎间盘源性腰痛。其机制首先是局部热疗使纤维环中的胶原纤维收缩和塑性，致使纤维环裂隙愈合，其次为热可以使退变纤维环中的痛觉神经纤维灭活，以及加热灭活椎间盘内炎症因子及降解酶，从而消除化学性致痛因素。Philip等报道缓解率约为61%。

2.4 低温等离子髓核成形术（Coblation Nucreoplasty，CN）

1999年通过美国FDA批准低温等离子髓核成形术应用于脊柱外科，其基本原理是：①应用100 kHz射频使组织内的离子（K+、Na+等）形成等离子体，并将其加速，这种加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断，形成元素分子和低分子气体（O2、H2、CO2），这些气体从穿刺通道逸出，从而达到减压的目的。②利用冷融切的低温（40 ℃）汽化技术，切除部分髓核组织，并利用加温70 ℃的技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，达到使椎间盘总体积缩小，椎间盘内压降低，髓核组织重塑的目的。

2.5 射频热凝纤维环成形术（Radiofrequency Annuloplasty，RFA）

椎间盘病变时，由于在纤维环与相邻的后纵韧带中大量来自窦椎神经的分支呈现SP、NF 及VIP 免疫阳性，分布于纤维环裂隙形成的血管肉芽组织内并被激惹，因此采用射频热量固缩胶原组织、灭活激惹的神经末梢，而达到治疗目的。首次将此技术应用于椎间盘的是Sluijter[。Finch等报道了应用射频热凝髓核成形术31例，1年随访结果，VAS和ODI评分都明显改善。国内候树勋等报道有效率为81.8%～92.0%。

3 开放手术

3.1 腰椎融合术

切除病变椎间盘，行腰椎融合、稳定脊柱是手术的目的。脊柱融合的方法包括后外侧融合、椎体间融合。腰椎后外融合术最为古老的脊柱融合方法，在过去相当长的时间内是治疗退变性腰椎疾病的主要手术方式，但术中大范围的肌肉剥离容易损伤脊神经根后外侧支，出现术后腰痛，而且后外侧融合不能恢复椎间高度，而且后外侧融合植骨融合失败率较高。

3.2 非融合固定治疗方式

虽然腰椎融合术是治疗腰椎退变的金标准，但融合后会产生一系列问题，如临近节段退变等问题。所以，有人提出了非融合固定的概念，也可称为动态固定系统，是指在不植骨融合的情况下，通过控制脊柱节段异常活动，保证脊柱稳定性，最大限度地恢复节段间的正常活动度，并允许更多的生理性负荷传递以缓解疼痛并预防或减缓邻近节段退变。

3.2.1 假体置换术 包括人工髓核置换（Prosthetic Discnucleus，PDN）、人工腰椎间盘置换（Artificial Discreplacement，ADR）。腰椎间盘属于腰椎三关节复合体中的重要结构。当腰椎间盘退变，椎间盘的生物力学结构破坏时，将病变椎间盘切除，行椎间关节重建，达到保留椎间关节的运动。人工髓核置换经临床应用实践存在较多问题，现已基本放弃。

3.2.2 经棘突间、椎弓根的动态内固定 经棘突内固定通过撑开病变节段棘突间隙来减少纤维环后方压力负荷，可以减少对窦椎神经刺而缓解疼痛，而且对损伤的纤维环有得到自身修复。目前棘突间分离装置（Interspinous Process Distractor，IPD，主要包括X-STOP、Coflex、Wallis、DIAM等）杨述华等报告了36例了经棘突间固定，效果良好。

4 基因治疗

转基因疗法通过使椎间盘的基质蛋白的基因重新编码蛋白质，从而抑制椎间盘的退变，从根本上解决了椎间盘源性腰痛的发生。有学者进行了相关方面的研究，并取得了初步成效。关于基因治疗，可能会成为今后的研究热点之一。

5 生物学治疗

现在椎间盘源性腰痛的治疗仅局限于对症治疗， 无法逆转椎间盘退变引起的生物学改变。目前，大量的研究者采用生物学方法修复退变的椎间盘。该研究领域已取得较好的进展， 但仍未应用于临床， 相信随着生物学技术发展，会在椎间盘疾病的治疗方面发挥重要作用。

6 结论

椎间盘源性腰痛治疗方法琳琅满目，但疗效各有不同，从保守治疗、介入微创，到开放手术，没有一种方法完全能适合所有的椎间盘源性腰痛，这就需要我们治疗方面的多元化。而且目前国内患者的各方面情况差别较大，在诊治方面提出了较高的要求。所以在临床工作中需要根据患者的病情、治疗目标等具体因素选择阶梯分级措施，以取得理想的效果。基因和生物细胞治疗虽然现在处于试验阶段，未应用于临床，但它从病因着手，从根本上解决了疾病的发生发展，相信会成为以后重点研究方向之一。

[参考文献]

[1] Andersson GB， Mekhail NA， Block JE. Treatment of intractable discogenic low back pain. A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy （IDET）[J]. Pain Physician，2006，9（3）：237-248.

[2] Crock HV.A reappraisal of intervertebral disc lesions[J].Med J Aust，1970，1（20）：983-989.

[3] 彭宝淦，陈金栋. 椎间盘内亚甲蓝注射治疗慢性椎间盘源性腰痛的随机临床对照研究[J]. 颈腰痛杂志，2011，32（1）：3-8.

（收稿日期：2012-12-23）

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