【中图分类号】 R541 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0049-01
1 病因
老年肺心病的病因可分为4类：
1.1 慢性支气管、肺部疾病最常见。慢性阻塞性肺病（COPD）是我国肺心病最主要的病因。其他如支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张、尘肺、间质性肺疾病等。
1.2 严重的胸廓畸形如严重的脊椎后、侧凸，脊椎结核，胸廓成形术，严重的胸膜肥厚。
1.3 肺血管病变如肺栓塞，特发性肺动脉高压等。
1.4 其他神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎、肌营养不良和肥胖伴肺通气不足，睡眠呼吸障碍等。
2 临床表现
本病为长期慢性经过，逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。
2.1 肺、心功能代偿期（包括缓解期）
本期主要临床表现为慢性阻塞性肺气肿。表现为咳嗽、咳痰、喘息、活动后感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降。体检有明显肺气肿体征，颈静脉充盈，桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，肺底听到哮鸣音及湿音，心浊音界缩小，心音遥远，肝浊音界下降，肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，水肿和腹腔积液等，常见下肢水肿，午后明显，次晨消失。肺动脉瓣区可有第二心音亢进。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下缘明显地下移，应与右心衰竭的肝淤血征相鉴别。
2.2 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，或有心力衰竭。
2.2.1 呼吸衰竭 常见诱因为急性呼吸道感染，多为通气障碍型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血症与高碳酸血症同时存在。低氧血症表现为胸闷、心慌、气短、头痛、乏力及腹胀等。当动脉血氧饱和度低于90%时，出现明显发绀。缺氧严重者出现躁动不安、昏迷或抽搐，此时忌用镇静或催眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病。高碳酸血症表现为皮肤温湿多汗、浅表静脉扩张、洪脉、球结膜充血水肿、瞳孔缩小，甚至眼球突出、两手扑翼样震颤、头昏、头痛、嗜睡及昏迷。这是因二氧化碳潴留引起血管扩张、毛细血管通透性增加的结果。当严重呼吸衰竭伴有精神神经障碍，排除其他原因引起者称为肺性脑病。
2.2.2 心力衰竭 肺心病在功能代偿期只有肺动脉高压及右室肥厚等征象，而无心力衰竭表现。失代偿期出现右心衰竭、心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，甚至全身水肿及腹腔
积液，少数患者还可伴有左心衰竭，也可出现心律失常。
3 诊断依据
3.1 有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。
3.2 有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。
3.3 胸部X线诊断（1）右下肺动脉干扩张：横径>=1.5cm.经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。（2）肺动脉段凸出，高度>=3mm.（3）中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。（4）右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。（5）右心室增大（结合不同体位判断）。具有（1）至（4）项中两项以上或（5）1项者可诊断。
3.4 心电图检查（1）主要条件：额面平均电轴>=+90°；重度顺钟向转位V5R/S=1； RV1+SV5〉1.05mv；肺型P波：P波电压>=0.22mv；或电压>=0.2mv，呈尖峰型；或低电压时P波电压〉1/2R波呈尖峰型；P电轴>=+80°。（2）次要条件：肢体导联普遍低电压；完全或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。
3.5 超声心电图检查（1）主要条件右心室流出道内径>=30mm.右心室内径>=20mm.右心室前壁的厚度>=5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左/右心室内径比值〈2.右肺动脉内径>=18mm，或肺动脉干>=20mm.右心室流出道/左心房内径比值〉1.4.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或〈2mm，有收缩中期关闭征等）。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长；呈水平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。
3.6 右心导管检查有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉4kPa（30mmHg），平均压〉2.6kPa（20mmHg）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉4kPa（30mmHg）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。
3.7 心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。
3.8 放射性核素检查：肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。
3.9 肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。
3.10 动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。
3.11 化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌。
4 治疗原则
1.急性发作期的治疗（1）控制呼吸道感染（选择有效的抗菌药物）。（2）通畅呼吸道，改善通气功能消除痰液，止咳祛痰；解除支气管痉挛。（3）纠正缺氧和消除二氧化碳潴留氧气疗法：低流量持续吸氧；应用呼吸兴奋剂；气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗；自血光量子疗法；治疗肺性脑病；（4）控制心力衰竭利尿剂：以小剂量、间歇、联合、交替、缓慢使用为原则；强心剂：选用作用快、排泄快的强心剂，宜剂量小；血管扩张剂的应用；降低血粘度。（5）纠正心律失常。（6）纠正酸堿失衡及电解质紊乱。（7）并发症的处理：消化道出血、体克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。（8）营养支持疗法。2.缓解期的治疗（1）治疗肺原发疾病：止咳、祛痰、平喘和抗感染等。（2）提高机体抗病能力：体育锻炼；免疫疗法；扶正固本疗法。（3）改善肺、心功能：膈式呼吸和缩唇呼气。（4）防治引起急性发作的诱发因素：预防感冒；及时治疗呼吸道急性感染；戒烟并避免各种烟雾刺激。
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