风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病围手术期的处理

【摘要】目的 探讨风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病施行瓣膜置换手术的围手术期处理。方法 选取我院2011年2月到2012年8月收治的28例风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病，进行瓣膜置换手术，观察其疗效。结果 本组治愈27例，术后因多脏器功能衰竭致死亡1例，因并发伤口感染再次入手术室行清创缝合术2例。结论 通过对风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病围手术期正确的血糖控制，严防并发症的发生是手术成功的关键。

【关键词】风湿性心脏瓣膜病；糖尿病；围手术期；处理

文章编号：1004-7484（2013）-02-0543-02

风湿性心脏瓣膜病简称“风心病”，是一种因风湿热反复发作，导致心脏瓣膜损害的临床常见病、多发病。病理特点是风湿活动免疫复合物对心脏瓣膜的损害，使瓣膜逐渐增厚、粘连，而发生瓣膜口狭窄、关闭不全，进而出现血液循环的动力学异常改变而产生心力衰竭[1]。临床以心悸、气喘、发绀、水肿为特征。选取我院2011年2月到2012年8月收治的28例风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病，进行瓣膜置换手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年2月到2012年8月收治的28例风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病，男12例，女16例，年龄46-67岁，平均年龄54.8岁。通过诊断，均符合风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病的症状[2]。

1.2 手术方法 心脏瓣膜置换术为治疗瓣膜病的有效方法。心脏瓣膜置换术的麻醉是在心内直视手术麻醉的基础上发展起来的，从临床实践来看，开始以吸入全麻为主，而后采用吗啡复合全麻，目前是以芬太尼为主的静脉吸入复合全麻；瓣膜置换术麻醉在以镇痛药为主的全麻过程中，多数病人血流动力学保持稳定，管理方便。在对患者进行心脏瓣膜置换手术时要遵医嘱。只能从患者的病情来判断是否进行手术，如果不能及时地监测到，会直接影响患者的恢复，可心知道患者的年龄没有的规定，可以争取最快的时间来进行治疗。

2 结 果

本组28例风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病患者治愈27例，术后因多脏器功能衰竭致死亡1例，因并发伤口感染再次入手术室行清创缝合术2例。

3 讨 论

风湿性心瓣膜也称风湿性心脏病，主要是由于心脏瓣膜经过以脏炎后所发生的一种病变的心脏病。这种疾病20世纪以来在我国较为常见，一般成人心血管占40%。大部分年龄为20-40岁，一般女性患者会比男性患者更容易发生此病变。在临床研究上单纯二尖瓣病变发生的最多，占到70%-80%，其次就是二尖瓣合并主动脉瓣病变，占20%-30%。近年来，由于社会经济和环境条件的改善，链球菌感染发生率下降以及应用抗生素等综合因素影响，急性风湿热的发病率在我国已急剧下降，伴随着风湿性心脏病的发病率明显下降。风湿热是一种因A组β溶血性链球菌感染引起的非感染性疾病，是由于机体对A组溶血性链球菌感染产生的一种异常免疫反应。急性风湿性心脏炎包括心内膜炎、心肌炎和心包炎。不同流行病学研究报告显示，风湿热心脏受累的发生率大约在33%-99%，前瞻性系列研究为33%-86%。多数情况下，风湿性心瓣膜病与风湿炎症后瘢痕形成有关。风湿热得到控制后，心肌、心包炎症都可以恢复，只有心脏瓣膜发生永久性破坏，其病理改变不可逆转，且不断进展[3]。

肺动脉瓣病变，多为先天性畸形，很少需要瓣膜置换术，常需要实施一个带瓣管道右心室-肺动脉转流术。风湿性心内膜炎病变主要累及心瓣膜，以二尖瓣受累最常见，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，再次为主动脉瓣受累。病变早期为浆液性炎，随后黏液变性和纤维素样坏死，严重病例可有Aschoff小体形成。心瓣膜闭锁缘可见单行排列的赘生物，直径1-2mm，此为疣状心内膜炎。疣状赘生物机化以及风湿性心内膜炎反复发作，造成心瓣膜增厚、卷曲、缩短、粘连及钙化，可导致风湿性心瓣膜病。病变累及房、室内膜时可致内膜局部增厚、表面粗糙故常有附壁血栓形成，尤以左心房后壁为重。

瓣膜受累的次序依次为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。糖尿病是一种常见的内分泌疾病，原因不明，有遗传倾向，其基本的病理生理变化是胰岛素绝对或相分泌不足，引起糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱。有关心脏瓣膜病合并糖尿病的发病率尚不清楚，但已知，糖尿病的病人，发生冠心病的机会是非糖尿病者的2倍以上，并且已成为糖尿病病人死亡的主要原因。瓣膜病并发糖尿病，给瓣膜外科手术的术前、术中及术后处理带来一定的困难。糖尿病系慢性进行性疾患，可分无症状期和症状期两个阶段。Ⅰ型糖尿病起病较急，而Ⅱ型糖尿病起病徐缓，难以估计时日，有时可始终无症状，直至出现脑血管或心脏病等严重并发症，而在临终前才被发现有糖尿病基础。心脏瓣膜病的病人，可在术前常规检查中发现血糖升高。病人多是中年以上的Ⅱ型糖尿病者[4]。食欲良好，空腹尿糖常呈阴性，空腹血糖正常或稍高，但餐后2小时血糖峰值超过正常，口服糖耐量试验减低。

风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病患者的围手术期风险增加，主要是由于手术和麻醉的压力糖尿病加重，一般糖尿病患者有潜在的心血管，肾，脑损伤，手术会加重这种损害的糖尿病，这种疾病大多数合并动脉粥样硬化的血管舒缩功能，术中及术后容易出现血压不稳定的因素，糖尿病患者的葡萄糖和脂质代谢紊乱，脂肪动员的有效途径，酮体生成增加手术应激可能导致高血糖患者外周血白细胞趋化，吞噬和杀菌能力减弱，降低生产抗体，免疫功能下降，容易滋生细菌，切口增长引起的感染，高血糖会使得组织愈合不良。糖尿病不控制，感染难以控制，不控制感染，身体的应力状态不能解除，高血糖难以恢复正常。高血糖外周血白细胞趋化，吞噬和杀菌能力的限制。高血糖可影响吞噬细胞和中性粒细胞的趋化和吞噬作用，引起或加重患者的感染，身体的代谢增加，造成负氮平衡，组织蛋白合成障碍，延迟伤口愈合，增加风险感染的机会。

通过以上因素的分析，可以看出风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病患者在围手术期血糖控制是非常必要的。手术作为一种治疗方法，影响着糖尿病患者的代谢能力，有手术前医生要事先与麻醉医生商定好，如何对患者需要麻醉效果最佳，通过对这些指标的检查，还要对各种指标进行监督，在在围手术期血糖控制时要充分考虑到手术的大小，过程与发现，这些会影响到患者的病情，要特别加强企业的功能测试，肝，肾功能检查。

通过调查研究，对于自身抵抗能力不强，要时刻注意患者的血糖检测结果，根研究，75%的热能代谢，会引起大量的酮体产生，容易造成糖尿病患者引起酮症酸，因此就应考虑到患者的血糖控制情况，决定采用什么的方式来进行治疗，同时必须加强患者各种指标的监测，随时为患者进行跟踪调查，中毒糖尿糖尿病患者择期手术应该是明确的情况下，在治疗前，是否并存的感染和程度的患者。应该加强风湿性心脏瓣膜合并糖尿病患者的血糖控制，充分对患者进行能量补充，确保患者在做手过程中能够可能少的心理负担，并且围手术期对患者进行尿糖水平及其他日常的能量补充，根据应激性高血糖的程度逐渐增加葡萄糖的供应量，并根据血糖监测相应调整胰岛素的用量，控制血糖在相对较低的范围，将有助于改善病人的预后。术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉用药。通过在进食后进行胰岛素的皮下注射，并对餐前的血糖进行检测与控制，确保患者在进食稳定之后，可以通过口服药来进行巩固和加强。决定瓣膜手术成形或封闭的扩张或瓣膜置换术，主要取决于患者瓣膜的情况，考虑到扩张血管成形术或封闭的再次手术。瓣膜明显钙化瓣膜置换手术的绝对适应征。对于年轻的患者，容易存在风湿活动，肯定需要再次手术和经济等问题，应考虑瓣膜置换手术。风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病患者45岁以上，身体活动的控制，可以考虑瓣膜成形手术，瓣膜成形手术更长期的保持时间。对于60岁以上的老年患者，可考虑更换瓣膜，生物瓣膜，可避免因各种并发症的抗凝。本组资料显示，本组28例风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病患者治愈27例，术后因多脏器功能衰竭致死亡1例，因并发伤口感染再次入手术室行清创缝合术2例。通过对风湿性心脏瓣膜病合并糖尿病围手术期正确的血糖控制，严防并发症的发生是手术成功的关键。

参考文献

[1]秦立珍，张万玲.冠状动脉旁路移植术21例术后常见并发症的观察及护理[J].中国误诊学杂志，2009（05）：109-110.

[2]卢娟，陈建昌，洪小苏，徐卫亭，罗小雨.2型糖尿病合并冠心病患者冠状动脉病变的特点和心功能的变化[J].中国误诊学杂志，2009（06）：176-178.

[3]高威，沈振亚，余云生，叶文学，黄浩岳.合并糖尿病的冠心病38例围手术期的处理[J].中国误诊学杂志，2009（30）：59-60.

[4]郭志辉，黄拔瑞，王川，陈小松.乳癌改良根治术同期乳房再造[J].整形再造外科杂志，2005（02）：78-80.

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