核素心肌显像:冠心病诊断的“核武器”

核素心肌灌注显像检查，就是从静脉打一针能被心肌细胞吸收的显像剂，显像剂在心肌各部位的分布量直接反映了该部位的心肌供血状况，如果冠脉局部有狭窄，显像剂就不能到达冠状动脉供血的心肌部位。

201TL－心肌显像或兼作负荷试验

201TL(铊)随冠状动脉血流很快被正常心肌所摄取。休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足部位的心肌，明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区。不能运动的患者可作双嘧达莫试验，即静脉注射双嘧达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张，引起“冠状动脉窃血”，产生局部心肌缺血，可取得与运动试验相似的效果。

近年来，临床还常采用腺苷或多巴酚丁胺完成核素心肌现象负荷试验。变异型心绞痛发作时，心肌急性缺血常在核素心肌显像中呈现特别明显的冠状缺损。

近年用99m Tc MIBI作心肌显像取得良好效果，并已在临床实践得到推广。

放射性核素心腔造影

静脉内注射焦磷酸钠亚锡被细胞吸收后，再注射99m Tc，即可使红细胞被标记上放射性核素，得到心腔内血池显影，可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，同时测定左室射血分数以及确定是否存在局部室壁运动障碍。

放射性核素心肌灌注显像

可从病理、生理角度揭示心血管疾病，不仅体现在无创、简便诊断冠心病，更重要的是对于疾病的危险分层、指导临床治疗等方面有重要作用(见图1)。

探查心肌缺血 冠状动脉造影是显示冠状动脉狭窄等形态改变的最好方法，但不能反映心肌局部血流灌注与心肌细胞活性。核素心肌灌注显像作为无创伤检测方法，通过静脉注射心肌灌注显像剂，利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些核素或核素标记化合物，通过单光子发射性计算机断层实现心肌显像，直接反映冠状动脉供血心肌的心肌灌注状态。

通过负荷核素心肌灌注显像可了解患者心肌血流灌注情况及冠状动脉储备功能。与静息显像对比，当负荷心肌影像出现显像剂分布稀疏或缺损，而静息显像呈正常或明显填充，即可逆性缺损，提示心肌缺血，同时可确定缺血部位、范围、大小。此外，即使患者冠状动脉造影狭窄>50%，如心肌灌注显像未发现可逆性缺损，说明心肌血流灌注尚无异常改变，即尚未发生心肌缺血。因此，冠状动脉造影与心肌灌注显像分别反映解剖形态学和血液动力学的不同侧面，相辅相成的同时又各有优势。

诊断心肌梗死 心肌灌注显像呈典型的不可逆性缺损时，可诊断心肌梗死，并明确心肌梗死的部位、大小和范围。若要明确存活心肌，还需行心肌代谢显像。

预后评估和危险分层 心肌灌注显像更重要的是对冠心病和疑诊冠心病患者进行预后评估和危险分层，根据心肌灌注影像可将患者按心脏性死亡的危险度分为低、中、高危组，重要的预测指标包括：①可逆性缺损的范围、程度；②左心室射血分数；③运动负荷后左心室增大，肺摄取显像剂增加。当心肌灌注显像表现为可逆性灌注缺损的范围大、左心功能下降、运动负荷后一过性左心室增大以及肺摄取显像剂增加，提示患者的心脏事件风险大，预后欠佳。与正常者比较，可逆性缺损患者的心脏事件发生率增加6～12倍。相反，冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄病变而心肌灌注显像正常时，患者的危险度低，预后良好，心脏事件发生率低，年心脏事件发生率＜1%，与正常人群相似。

治疗决策和疗效评价 心肌灌注显像还可用于筛选药物治疗或血管重建术的适宜患者。虽然手术主要参考患者的冠状动脉造影和心功能状态，但核素显像可为临床提供重要的参考信息。核素心肌灌注显像的可逆性灌注缺损可提供心肌缺血及其部位、范围和程度，冠状动脉狭窄伴心肌显像的可逆性灌注缺损是血管重建治疗的重要适应证。冠状动脉狭窄患者心肌灌注显像正常，提示患者心脏事件的发生率低，预后良好，可暂缓手术，先接受药物治疗。对于冠状动脉狭窄程度不严重的患者，心肌灌注显像可帮助治疗方式决策，存在灌注缺损时应优选手术，反之首选药物治疗。此外，通过负荷显像诱发心肌缺血，确定“罪犯”血管，还有助于优选术式。血管重建术成功表现为术前可逆性的灌注缺损多数在术后恢复正常；术后心肌灌注显像提示可逆性灌注缺损则提示存在心肌缺血，根据部位，推断是术后血管再狭窄、新狭窄病变或未接受血管重建术治疗的冠状动脉病变所致，为临床进一步检查和治疗提供重要信息。

20世纪70年代，201TL核素心肌灌注显像应用于临床，特别是99m Tc标记化合物的应用，成为无创伤检测心肌血流灌注的首选方法，其临床意义不仅在于明确心肌缺血部位和范围，更重要的提供冠心病危险分层、预后和疗效评估。对于疑诊冠心病患者，心肌灌注显像检查发挥“看门人”的作用，协助临床医师制定最佳治疗方案。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小，结合运动试验再显像可进一步提高检出率。

专家提醒

急性心肌梗死患者一般不宜做运动负荷试验。心肌灌注显像有助于心肌梗死的鉴别诊断：①急性胸痛可见于多种心、肺和胸部疾患，部分患者心电图表现不典型，错过了心肌标志物检查时机，静息心肌灌注显像可提供形态学证据，而显像正常的患者，发生心肌梗死的可能性极小。②除心肌梗死外，心电图异常Q波还可见于肥厚型心肌病、肺心病等疾病，仅凭病史及心电图难以鉴别，静息心肌显像可提供重要信息。

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