下胫腓联合损伤治疗方法的选择与治疗效果的相关性研究

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来自于2006年1月～2014年1月采用不同固定方法治疗的下胫腓联合损伤患者60例，术中按照Chissell等[2-3]推荐的方法通过影像学检查进一步确认下胫腓联合损伤。纳入标准：①术前X线片可见下胫腓联合明显分离；②术中固定骨折后仍不能维持下胫腓稳定；③高位腓骨骨折，如Maisonneuve骨折。其中男44例，女16例；年龄25～67岁，平均58岁；体重50～85 kg，平均69 kg；左侧38例，右侧22例。损伤类型为AO分型的C型。致伤原因：交通伤21例，跌伤17例，扭伤12例，其他10例。受伤至手术时间为4 h～10 d，平均5 d。石膏固定组中Ⅱ度损伤16例，Ⅲ度损伤4例；胫腓联合螺钉固定组中Ⅱ度损伤12例，Ⅲ度损伤8例；胫腓骨钩固定组中Ⅱ度损伤12例，Ⅲ度损伤8例。将所有患者编号进行随机抽取，尽量排除3组由于损伤严重程度、年龄、性别等因素造成的疗效偏倚。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 石膏固定组 20例患者采用功能位石膏外固定，术后6～12周去除石膏，开始功能锻炼。

1.2.2 胫腓联合螺钉固定组 20例患者，其中14例合并Denis-Weber分型中的C型骨折。14例患者采用2枚螺钉贯穿固定，6例患者采用单枚螺钉固定。胫腓联合螺钉在术后8～12周去除。

1.2.3 胫腓骨钩固定组 20例患者，其中11例合并Denis-Weber分型中的C型骨折。固定时胫腓骨钩的钩端尽量靠近下胫腓联合，螺钉孔则置于胫骨下段前外侧，一般位于踝关节线上3～4 cm处，压紧下胫腓联合，踝关节背伸5°～10°位置上，胫腓联合螺钉固定胫骨和腓骨。术后不用石膏托。除合并骨折的11例患者8周内避免完全负重外，其余患者均早期（术后第2天）开始功能锻炼。胫腓骨钩在术后8～12周择期取出。

1.3 疗效标准

优：患者活动无疼痛，整个患肢无畸形，关节无肿胀，关节间隙较正常，踝关节活动度恢复到健侧的75%以上；良：患者的步态还算正常，当行走的距离过长时，患者的关节有轻度不适或疼痛，患者的踝关节活动度达到健侧的50%以上，患者关节无畸形，患者的关节间隙正常；差：患者在走路过程中会有跛行，在活动过程中会有明显肿痛，踝关节的活动度只恢复到健侧的50%以下，在X 线片中发现患者的患肢关节面不平，且踝关节内侧的间隙也不正常。所有患者治疗后6个月评定疗效。

1.4 评分标准[2]

采用美国足踝矫形协会推荐的足踝评分标准（AOFAS），满分为100分，分值越高代表足踝关节功能、状态越好。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床疗效的比较

石膏固定组患者的优良率为50.0%，胫腓联合螺钉固定组为65.0%，其中有2例患者在术后6周因应力出现螺钉断裂；胫腓骨钩固定组为95.0%，胫腓骨钩固定组的优良率明显高于石膏固定组、胫腓联合螺钉固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 3组术前术后足踝评分的比较

3组患者术后的足踝评分明显高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；胫腓骨钩固定组术后的足踝评分明显高于石膏固定组、胫腓联合螺钉固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

下胫腓联合损伤治疗不当会导致相关并发症，造成患者踝关节慢性疼痛并伴有功能障碍[3]。对于下胫腓联合损伤的早期正确诊断和治疗是功能恢复良好的关键，目前下胫腓联合损伤的诊断和治疗存在较多争议，主要集中在下胫腓联合损伤后稳定程度的判定及固定方式的选择[4]。关于下胫腓联合损伤的诊断，一般认为，踝关节前后位或踝穴位X线片示：下胫腓间隙>6 mm，表明存在下胫腓联合损伤。当然，单纯的影像学表现并不是确诊依据，查体存在疼痛或者活动障碍，并结合影像学表现才是确诊的依据[5]。在此基础之上，也有学者提出损伤分度：Ⅰ度损伤为下胫腓联合挫伤，压痛明显但是稳定性好[6]；Ⅱ度损伤为下胫腓联合的韧带损伤，韧带损伤但是没有完全断裂；Ⅲ度损伤为下胫腓联合韧带完全断裂，稳定性差。根据此损伤分级，纳入此研究的下胫腓联合损伤患者均为Ⅱ度和Ⅲ度损伤[7]。目前对下胫腓联合损伤的治疗存在手术治疗与保守治疗两种观点，从文献报道来看，手术固定与否似乎对功能恢复的结果影响不大，但是目前为止还缺少大规模的临床对照研究，因此很难得出令人信服的结论[8]。结合不同程度的损伤类型来分析，从理论上对于下胫腓联合的Ⅰ度和部分Ⅱ度损伤可以采取保守治疗，以获得韧带的修复，但是对于韧带完全断裂的Ⅲ度损伤，单纯保守治疗并不一定能取得良好的效果，对于此类患者手术可能是比较好的选择[9-11]。本研究为回顾性研究，虽然不如前瞻性研究的数据可信，但也在一定程度上对两种手术固定方法作了比较。当然，采用石膏固定的患者损伤程度可能或者肯定比采用手术治疗的患者损伤程度要轻些，但是在采用手术治疗的两个组内患者的损伤程度分布基本是一致的[12]。下胫腓韧带损伤后，直接缝合修复下胫腓韧带非常困难。固定下胫腓联合的方法有很多，如石膏外固定、单纯拉力螺钉、可吸收螺钉及胫腓骨钩等。传统的石膏固定不牢固，韧带愈合不良，固定牢固的胫腓联合螺钉又存在应力遮挡效应而导致断钉[13-15]。本研究结果显示，胫腓骨钩固定组的优良率明显高于胫腓联合螺钉固定组，这在一定程度上也表明在手术方法的选择上应该更倾向于应用胫腓骨钩来固定下胫腓联合损伤。

总之，在对下胫腓联合损伤患者治疗时，应该尽早采用手术治疗使骨折解剖复位，同时要稳定踝穴和距骨的解剖关系，再通过早期的功能锻炼，能够促进踝关节功能的恢复，并最终取得良好的疗效，本文中对Ⅱ度和Ⅲ度胫腓联合损伤的患者采用手术治疗，明显取得了非常好的效果，此种治疗方法值得广泛推广。

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（收稿日期：2015-09-06 本文编辑：许俊琴）

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