【摘要】目的探究腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石。方法回顾性分析2009年8月——2012年8月期间我院收拾的22例输尿管中上段结石患者行经腹膜后腹腔镜治疗的临床资料。结果22例输尿管中上段结石患者均成功完成手术，术中无严重并发症，平均手术时间93min，术中平均出血42ml，术后有11例患者使用镇痛药，术后平均20h可下床活动，术后第二天可进食，住院5-10d。术后随访2-6个月，肾积水明显改善或消失，无严重并发症。结论经腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石，对患者带来的创伤小，术中出血少，并发症少，术后痛苦少，恢复快，安全性高，是治疗输尿管结石的有效微创术式，值得临床应用和推广。
【关键词】腹膜后径路；腹腔镜治疗；输尿管中上段结石
输尿管中上段结石是临床常见多发症之一，该症一般是在肾结石排出过程中，暂时受阻在输尿管中上段的狭窄处，临床常表现出明显的症状，如肾绞痛、血尿、肾积水，严重影响患者的生活质量[1]。临床治疗中，随着腹腔镜技术应用于泌尿外科，腹膜后腹腔镜成为治疗输尿管中上段结石成为一种新方法，该术式创伤小、安全、术后恢复快，已成为临床治疗输尿管中上段结石的首选术式[2]。为此本文将对2009年8月——2012年8月期间我院收拾的22例输尿管中上段结石患者，行经腹膜后腹腔镜治疗，临床效果显著，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2009年8月——2012年8月期间我院收拾的22例输尿管中上段结石患者，其中男性14例，女性8例，年龄26-68岁，平均年龄45.6±2.3岁，病程2d-10年，平均2.6年。所有患者均经B超、CT、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）检查确诊，其中结石直径1.3-2.2cm，平均1.5cm；左侧12例，右侧10例；上段17例，中段5例；均伴有患侧肾积水和上输尿管扩张，临床症状表现为腰痛、血尿、发热。
1.2方法术前常规清洁灌肠，应用KUB平片做结石定位，取健侧侧卧位，气管插管全麻后，于腋中线第12肋下2cm处做切口，钝性分离肌层、筋膜后手指放入腹膜后间隙推开腹膜，于后腹腔置入自制400-800ml的水囊，10min后取出，以此扩张腹膜后腔准备一个良好的手术操作空间。于腋前线肋缘、腋中线髂嵴、肋腰点穿刺10mmTrocar，缝合紧缩切口，于腹膜后间隙注入CO2，压力控制在13-15mmHg之间，经Trocar植入腹腔镜，下放5mm和10mmTrocar。在腰大肌前方切开Gerota筋膜，探查分离解剖中上段输尿管及肾盂，暴露输尿管结石，应用自制内藏式尖头刀于结石纵向切开输尿管1cm，分离取出结石，经输尿管切口顺行于肾盂处安置双J管，4-0可吸收线缝合输尿管，冲洗创面，从腋部中线套管安放腹膜后引流管1-2根，缝合切口。
2结果
本文研究的22例输尿管中上段结石患者均成功完成手术，术中无肠道、大血管损伤、胸膜等严重并发症，常规伤口引流管，3d后拔管，导尿管留置1周后拔管，术后1个月经膀胱镜下拔出双J管。手术时间为70-160min，平均时间93min，术中出血30-60ml，平均42ml。术后有11例患者使用镇痛药，术后12-48h内均可下床活动，平均20h。术后第二天可进食，住院5-10d。术后随访2-6个月，均经静脉尿路造影（IVP）检查及超声检查，肾积水明显改善或消失，且切口无感染，无输尿管漏尿、出血，及输尿管切开处狭窄发生。
3讨论
泌尿系结石时临床常见多发病，输尿管结石发生率约占泌尿系结石的35%-55%，该症结石一般较大，直径在2cm以上，且梗阻时间较长，结石自行排出较困难，往往需要手术治疗[3-5]。
在输尿管结石临床治疗上，常采用ESWL、输尿管镜下取石，但由于输尿管中上段结石在输尿管镜下治疗时，易将结石推入肾盂，而导致手术失败；同时由于结石长期停留于患者输尿管中上段，长期刺激输尿管粘膜会进一步发生长期慢性炎性病理改变，常使输尿管发生炎性狭窄，增加手术取石的难度，对输尿管狭窄严重者也应先治疗狭窄再取石[6-7]。开放性手术治疗的临床疗效最为可靠，但该术式往往手术创伤大、并发症较多、术后恢复慢、住院时间较长[8]。随着腹腔镜技术应用于泌尿外科，经腹膜后腹腔镜逐渐广泛应用于输尿管中上段结石的治疗，该术式具有切口小，无需切开后腹膜，分离组织较少，对内脏干扰较少，并发症少，术后恢复快，住院时间短等优势[9-10]。
应用经腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石应注意以下几点：①该术式适合于结石直径超过2cm，且梗阻时间较长、质硬、有炎性息肉包裹者，与此同时，也可用于ESWL、输尿管镜下取石失败者后的补救措施和开放性手术替代措施[11]；②扩张腹膜后腔准备手术操作空间时，避免对腹膜造成损伤，若伤及腹膜则会在腹膜后间隙注入CO2时影响术野大小，为此术者解剖时应尽可能靠近腰背筋膜背侧，手指推腹膜时动作要轻柔，避免伤及腹膜[12]；③寻找输尿管和结石是取石成功的关键，以腰大肌和肾下级为标志，肾下级水平输尿管距腰大肌外缘2cm，输尿管髂血管交界距腰大肌外缘3.5cm，在分离输尿管寻找结石时，可沿腰大肌表面向前内侧分离，减少对周围组织的损伤[13]；④分离取出结石后，经输尿管切口顺行于肾盂处安置双J管，并应用可吸收线缝合输尿管有利于术后康复[14-15]。
本文研究结果显示，22例输尿管中上段结石患者均成功完成手术，术中无严重并发症，平均手术时间93min，术中平均出血42ml，术后有11例患者使用镇痛药，术后平均20h可下床活动，术后第二天可进食，住院5-10d。术后随访2-6个月，肾积水明显改善或消失，无严重并发症。
综上所述，经腹膜后腹腔镜治疗输尿管中上段结石，对患者带来的创伤小，术中出血少，并发症少，术后痛苦少，恢复快，安全性高，是治疗输尿管结石的有效微创术式，值得临床应用和推广。
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