低分子肝素治疗严重脓毒症的临床观察

[摘要] 目的:探讨低分子肝素(LMWH)对严重脓毒症的治疗作用。方法:59例严重脓毒症患者随机分为LMWH组及对照组。对照组给予常规治疗,LMWH组常规治疗同时给予LMWH治疗。比较两组治疗前后急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分,全身感染相关器官功能障碍(SOFA)评分,弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率,住院28 d病死率等。结果:LMWH组治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分均低于对照组(P<0.05),两组与治疗前比较,评分均显著下降(P<0.01)。LMWH组的DIC和MODS发生率、28 d病死率均显著低于对照组(P<0.05)。结论:LMWH治疗严重脓毒症可降低病死率,改善预后,安全有效。

[关键词] 低分子肝素;严重脓毒症;治疗

[中图分类号]R631 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2010)05(b)-058-02

严重脓毒症是机体对急性感染发生全身炎症反应并出现一个或多个脏器功能不全[1],而Kinasewitz GT[2]研究发现炎症反应和凝血系统的改变与脓毒症的严重程度和死亡率密切相关。故抗凝治疗为目前治疗严重脓毒症的有效手段之一,笔者对59例不用或采用低分子肝素(LMWH)治疗的严重脓毒症进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年3月～2009年3月收治的59例严重脓毒症患者均符合1992年美国胸科学会和危重病学会(ACCP/SCCM)制订的“严重脓毒症”诊断标准[1],脏器功能不全的评价根据Mashall标准(1995年)[3]。其中,男42例,女17例,年龄(61.1±13.2)岁。随机分为对照组30例,入ICU时急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分为(23.6±6.1)分,全身感染相关器官功能障碍(SOFA)评分为(8.1±2.3)分;LMWH组29例,入ICU时APACHEⅡ评分为(24.6±7.5)分、SOFA评分为(9.0±3.4)分;两组患者在性别、年龄及病情轻重程度等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组:处理原发病,抗感染,补液,脏器支持及对症治疗。LMWH组:常规治疗同时给予LMWH 4 000～6 000 IU皮下注射,每日2次,疗程为14 d。

1.3 观察指标

两组患者治疗前后APACHEⅡ评分,SOFA评分,弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)发生率,住院28 d病死率,治疗前后凝血指标和血小板计数(PLT)及出血并发症等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组设计的t检验,治疗前后比较采用配对t检验,计数资料比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分、SOFA评分

LMWH组治疗后APACHEⅡ评分、SOFA评分低于对照组(P<0.05),两组与治疗前比较,评分均显著下降(P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较(x±s,分)

与治疗前比较,**P<0.01

2.2 DIC和MODS发生率

LMWH组的DIC和MODS发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者DIC和MODS发生率(%)

与对照组比较,*P<0.05

2.3 住院28 d病死率

对照组住院28 d病死率为33.3%(10/30),LMWH组为13.8%(4/29)。LMWH组的28 d病死率明显低于对照组(P<0.05)。

2.4 PLT、凝血指标(PT、APTT、FIB)及出血等并发症

两组治疗前后PLT、PT、APTT、FIB值差异均无统计意义(P>0.05)。见表3。LMWH组有3例在进行如气管插管、深静脉穿刺等有创性操作时出血稍多或针眼渗血,未见严重出血或内脏出血等并发症。

表3两组治疗前后PLT、PT、APTT、FIB值比较(x±s)

3 讨论

严重脓毒症即脓毒症并发急性器官功能不全,是一种高患病率、高病死率、高治疗费用的临床综合征,是ICU患者的首要致死原因。其不仅与凝血、纤溶及炎性反应有关,还与免疫、神经调节、内分泌调节存在密切的联系。近来研究证实凝血障碍贯穿于脓毒症整个病理过程,是脓毒症发生、发展及预后的关键环节之一。脓毒症时由于炎性细胞因子的瀑布样释放,启动了凝血系统,同时纤溶系统及生理性的抗凝系统受到不同程度的抑制,血液处于高凝状态,微血管内微血栓广泛形成,导致微循环障碍,脓毒症进一步发展为严重脓毒症及脓毒症休克。在脓毒症中凝血启动与炎症反应的交叉、微血栓的形成需要用抗凝剂去避免发生各种因子瀑布样激发以减弱器官功能障碍及损伤[4]。因此,适于临床广泛应用且安全有效的抗凝剂治疗严重脓毒症成为目前研究的热点。

对肝素治疗作用的研究指出肝素除了抗凝作用外,还有抗感染活性[4]及免疫调节作用。肝素可以直接或通过抑制凝血酶间接抑制前炎症因子的产生与释放,同时还使内皮素的产生减少;从基因水平可以抑制内皮细胞和单核细胞前炎症因子基因的表达,甚至调节没有抗凝作用的类肝素样物质的抗感染能力。而LMWH是一种由普通肝素经过亚硝酸分解纯化而成的低分子肝素盐,具有快速和持续的抗血栓形成作用,并能改善血流动力学;具有较强的抗因子Ⅹa及较弱的抗因子Ⅱa作用,既具有较强的抗凝作用而又不至于引起出血;同时其促进血管生成作用,在促进侧支循环建立、改善微循环和器官功能上有积极作用。Slofstra等[5]观察LMWH在重症脓毒症引起的DIC中抗凝和抗感染作用时显示,LMWH可提高抗Ⅹa因子活性,减少组织器官微血栓的形成,减少器官损伤,提高患者的生存率。本观察结果显示APACHEⅡ评分、SOFA评分LMWH治疗后明显低于对照组,提示LMWH治疗能明显改善严重脓毒症病情。同时LMWH治疗可以明显降低严重脓毒症患者DIC和MODS的发生率及住院28 d病死率,与KyberSept、OPTIMIST研究中亚组资料分析肝素治疗能提高存活率观点一致[6]。另外,本研究LMWH组无严重并发症,且LMWH具有生物利用度高、半衰期较普通肝素延长、易获取、价廉等优点。总之,LMWH治疗严重脓毒症可降低病死率,改善预后,临床应用安全有效,值得临床推广。

[参考文献]

[1]Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM consensus conference committee. American college of chest physicians society of critical care medicine [J]. Chest,1992,101(6):1644-1655.

[2]Mesters R, Helterbrand J, Utterback B G, et al. Prognonstic value of protein C concentrations in neutropenic patients at high risk of severe septic complications [J]. Crit Care Med,2000,28:2209-2216.

[3]Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome[J]. Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.

[4]Cornet AD, Smit EG, Beishuizen A, et al. The role of heparin and allied compounds in the treatment of sepsis[J]. Thromb Haemost,2007,98(3):579-586.

[5]Slofstra SH, van′t Veer C, Buurman WA, et al. Low molecular weight heparin attenuates multiple organ failure in a murine model of disseminated intravascular coagulation [J]. Crit Care Med,2005,33:1365-1370.

[6]林洪远.从KyberSept和OPTIMIST研究失败看肝素治疗脓毒症的潜力[J].中国危重症急救医学,2007,19(3):134-137.

(收稿日期:2010-01-28)

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