调强放疗联合同期化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效观察

计划后实施治疗。每天放疗1次，每周5次，疗程为6～7周。

对照组：采用常规放疗，利用模拟定位机定位， 面罩固定头颈肩部，面颈联合野照射及下颈部切线野的剂量为（36～40）Gy/4周。面颈分野（放疗时根据病变侵犯范围改为耳前野、鼻前野或耳后野等）的总剂量为（65～75）Gy/7周。颈部改垂直野及局部小野，使颈部淋巴结转移灶剂量达（60～70）Gy/7周，颈部预防剂量（50～56）Gy/6周。

两组化疗时间点、药物和药物剂量均相同，化疗给药时间均在放疗的第1、22、43天，药物为多西他赛（60mg/m2 d1）和奈达铂（80 mg/m2 d1）即DN方案。在多西他赛化疗前、中、后共3d给予地塞米松7.5 mg口服，1次/12 h，以预防多西他赛可能引起的血管水肿反应。

1.3 评价标准

根据患者情况选择复查鼻咽 + 颈部MRI、全身同位素骨扫描等来评价治疗结束后3、6、12个月的疗效，评价标准参照WHO制定的实体瘤客观疗效 （RECIST1.0 ），即把疗效分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（ partial response，PR）、稳定（ stability of disease，SD）和进展（progress of disease，PD）。CR+PR为有效（response rate，RR），CR+PR+SD为疾病控制（disease control rate，DCR）。统计口腔黏膜炎、消化道反应、贫血、白细胞减少等早期不良反应。在治疗结束后3个月时，记录口干反应、张口困难等晚期不良反应。不良反应的评价标准参考美国国立癌症中心-常见毒性标准（NCI-CTC 3.0版）。末次随访时间为2015年2月。

1.4 统计学分析

统计软件为SPSS17.0，计数数据采用绝对值表示，采用x2检验分析计数数据，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组的临床疗效情况

所有患者均完成放化疗，各组的临床疗效均可以评价， A组的CR在治疗结束3个月时比B组高出10.65%，两组间的临床疗效差异在任何时间段均没有统计学意义（P>0.05）。各组的临床疗效情况见表1。

表2 早期不良反应统计结果[n（%）]

不良反应类型A组（n=46） B组（n=40）P

Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级 Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级

口腔黏膜炎23（50.00）①23（50.00）① 7（17.50）33（82.50）<0.05

消化道反应38（82.61） 0 34（85.00）3（7.50）>0.05

贫血15（32.61）①1（2.17） 26（65.00）0<0.05

白细胞减少10（21.74）①0 17（42.50）0<0.05

肝功能异常9（19.57）0 12（30.00）1（2.25）>0.05

疲劳35（76.09）0 36（90.00）0>0.05

注：与B组同指标比较，①P<0.05

表3 晚期不良反应结果[n（%）]

不良反应类型A组（n=46） B组（n=40）P

Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级 Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级

口干反应30（65.22）2（4.35） 30（75.00）5（12.5）<0.05

张口困难16（34.78）0（0） 22（55.00）1（2.50）<0.05

黏膜损伤22（47.83）0（0） 28（70.00）1（2.50）<0.05

皮肤反应32（69.57）0（0） 29（72.50）0（0）>0.05

2.2 各组出现的早期不良反应情况

所有患者均有不良反应出现，但未见Ⅳ级以上表现，而且处理后均不影响治疗进度。口腔黏膜炎、贫血、白细胞减少的发生率差异在两组间有统计学意义（P<0.05）。各组早期不良反应情况见表2。

2.3 各组出现的晚期不良反应情况

在晚期不良反应中，口干反应、张口困难、黏膜损伤的发病率差异在两组间有统计学意义（P<0.05），结果见表3。

3 讨论

表1显示，两种方案的临床疗效差别不明显，这和张小红等[3]报道的类似，但也有报道IMRT的局部控制率比常规放疗高[4]，之所以出现上述现象其原因可能与各个地区鼻咽癌的生物学行为及治疗反应性有较大差异有关[2]。值得一提的是，A组CR的比率均比对照组高，提示IMRT在一定程度上可以提高临床疗效。

口腔黏膜炎的发病率在两组均为100%，其原因可能与两组均为放疗同期化疗，而化疗药物可以影响增殖活跃的黏膜组织，干扰其成长、成熟及分化，从而造成口腔黏膜红肿、溃疡，同时射线也会损伤成熟的上皮细胞有关[5]。表2显示，A组口腔黏膜炎的症状明显比B组轻，这可能与IMRT能使鼻咽癌的各靶区达到很好的剂量分布，从而降低周围器官的照射剂量有关[6]。贫血及白细胞减少的发生率在A组明显比B组少，这可能与IMRT可以使脑干、脊髓等器官受照剂量均明显低于其耐受剂量有关[7]。

表3显示，A组有口干反应的患者明显比B组少（P<0.05），这可能与口干的程度与唾液腺受照体积和剂量密切相关，而在常规放疗中，双侧唾液腺往往受到高剂量的照射而造成其功能损伤，但在IMRT中可以有效避免上述现象的出现有关[8]。张口困难的发病率在两组的差异也有统计学意义（P<0.05），其原因可能与IMRT可以明显减少皮肤、皮下及肌肉软组织的照射剂量，从而造成大部分只有轻度皮肤及颈部软组织晚期不良反应，所以颈部组织纤维化而引起的后组颅神经损伤也明显减少有关[9]。黏膜损伤在A组的发病率之所以比B组低可能是因为B组放疗的时间较长或剂量较大造成的[10]。值得一提的是，鼻咽癌IMRT的靶区和危及器官之间的剂量梯度比较陡峭，随着照射剂量的增加，如果出现误差，其不良后果远比常规放疗大得多[11]，这应引起临床医生的注意。

综上所述，IMRT适形调强放疗联合同期化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效不但明确，而且可以减轻或减少早、晚期不良反应，值得推荐。

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（收稿日期：2015-03-20）

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