粘连缓减汤配合中药灌肠治疗肠梗阻的临床研究

摘要：目的 观察粘连缓减汤配合中药灌肠治疗肠梗阻的临床疗效。方法 选择确诊的粘连性肠梗阻112例。在给予基础治疗的同时，给予粘连缓减汤水煎内服另加中药水煎灌肠。治疗期间记录肠呜音恢复及首次排气、排便时间；统计临床症状包括腹痛，腹胀，恶心呕吐，停止排气、排便及电解质紊乱改善率和临床疗效。结果 全组患者用药后根据肠鸣音恢复情况，自行排便、排气时间分为显效63例，有效45例，无效4例。总有效率96.4%。结论 粘连缓减汤加中药灌肠能更快的促进胃肠功能恢复，有效提高粘连性肠梗阻治愈率。

关键词：粘连性肠梗阻；粘连缓减汤；化淤散结汤；中药灌肠

粘连性肠梗阻病因主要是由于腹盆腔手术，腹膜炎，腹腔内感染，腹部创伤造成的粘连。在所有的腹部盆腔手术中，大肠癌手术是最可能导致肠粘连的手术类型，回肠储袋肛管吻合术发生肠粘连的概率最高。在开放的妇科手术中，卵巢手术发生肠粘连的患者最多。粘连导致小肠梗阻最常见。临床表现为腹痛，腹胀，停止排便排气梗阻症状， 在发病早期腹部体征相对较轻，随着梗阻时间延长病情加重。可有腹部肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。病情反复发作，造成消化吸收功能障碍，出现消瘦、乏力等营养不良症状。从2008年3月～2013年9月我们采用口服中药粘连缓减汤加中药灌肠治疗112例肠梗阻患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 粘连性肠梗阻患者共112例，其中男97例，女39例，年龄15～75岁，平均37岁。既往有手术史89例，有腹部外伤、腹腔感染6例，有手术后早期（在14d内）梗阻17例。诊断均符合以下标准：①具备肠梗阻的胀痛、呕吐及停止排便、排气症状；②既往曾有腹部手术，外伤或腹腔感染病史；③多数患者腹部膨隆、部分可见肠型及胃肠蠕动波；④可有腹部局限或广泛性压痛，但腹膜炎体征较轻。听诊大多肠鸣音减弱、偶闻气过水声；⑤腹部X线平片显示肠腔扩张、可见液平面。

1.2方法 患者進行胃肠减压，禁食，补液等常规的支持疗法的同时，当日即给"粘连缓解汤"1剂，方药组成：川朴9g、木香9g、乌药9g、赤芍9g、桃仁6g、芒硝6g、炒莱菔子9g、番泻叶9g。根据患者具体情况加减，腹痛较剧者加乳香、没药、元胡；呕吐频繁者加姜半夏、生代赭石。将上药煎成100 ml的药液，每6h经胃管注入50ml，分2次注完，夹闭胃管2h。鼓励患者下床活动，此时可出现阵发性腹痛，如不是剧烈的持续性绞痛可不予处理。口服中药的同时，即可给予化淤散结汤灌肠，将中药赤芍10g、川芎10g、红花6g、三棱10、莪术10g、当归10g 丹参10g、桃仁10、三棱10、莪术6g水煎成250ml保留灌肠，2次/d。患者用药后多在8～12h后肠蠕动增强，感觉腹部胀痛有所减轻。12～24h开始排气、排便。在治疗期间患者多数发生腹泻，排稀水便10～15次/d，此时要注意及时增加液体及电解质补充量。如用药48h仍不见排气，应注意观察患者腹部情况，只要无明显加重的腹痛及腹肌紧张等腹膜炎体征，全身情况稳定的患者可继续观察用药。用药见效时，要坚持继续服用，直到梗阻全部解除。

2 结果

根据治愈情况判别，有明显效果的63例，患者用药后8～12h腹痛逐渐减轻，恶心呕吐症状消失，肠鸣音增强，肠蠕动恢复，开始排气排便。有效45例，多在用药12～24h后腹痛有所减轻，逐渐恢复排气、排便。总有效率96.4%。无效4例，用药4～6付治疗后症状、体征无改善，观察48h腹胀无缓解，腹痛持续性加重而中转手术。

3 讨论

有统计资料表明，40%的肠梗阻患者都是因为术后粘连造成的，有肠粘连的患者需要再次住院进行第2次手术约占35%[1]国外研究者对英国伦敦 Westminster 医院进行长达 24 年的随访发现，肠梗阻在接诊患者中占 0.9%，占腹部手术的3.3%[2]。除引起肠梗阻外，粘连肠段周围的神经纤维受到刺激后可传导疼痛，发生经常性慢性腹痛，盆腔痛。有15%～40%的患者会发生骨盆粘连导致不孕症[2]。有时腹部手术后3～5d即可发生粘连性肠梗阻， 也称作术后早期炎性肠梗阻，多发于术后1～3w内[3]。炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症，由于腹部手术所造成的相关脏器组织损伤和腹膜在恢复过程中的炎性反应发生肠壁水肿和渗出，以及直接或者间接手术操作损伤了相关脏器组织，手术后腹腔神经末梢受到的刺激，产生麻痹，使患者胃肠道功能受到抑制，失去蠕动而引起[4]。但此时如果通过手术减除梗阻极有可能加重粘连，被列为手术治疗禁忌症[5]有时腹部手术后3～5d即可发生粘连性肠梗阻，但广泛性肠粘连并不与梗阻程度成正比，大多数经中西医结合的非手术疗法可获痊愈。中西医结合治疗有效率达到97.37%[6]。对于早期炎性肠梗阻，我们选择无胃肠吻合口的病例施以中药治疗方案，本组有17例是发生于腹部手术后2w内，主要表现为腹胀腹痛，排气减少或消失，拍腹部立位平片可见液平。应用粘连缓减汤配合中药灌肠少则10剂，多则20剂，直到梗阻症状完全消失。在治疗中，要严格掌握适应症。在临床实践中我们总结以下5种情况适用于"粘连缓解汤"治疗加中药灌肠治疗：①粘连性不完全性肠梗阻；②手术后早期（3～14d）发生的肠梗阻（无胃肠吻合口）；③麻痹性肠梗阻；④单纯机械性肠梗阻；⑤蛔虫团块或粪块造成的肠堵塞。

对于以下6种情况要列为禁忌症：①腹痛发作急骤剧烈，起始即为持续性疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛；②出现明显腹膜刺激征，伴有体温上升、脉率增快、白细胞计数增高等全身状况；③腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；④呕吐物、胃肠减压抽出液为深咖啡色或血性液，提示有肠系膜血运障碍可能；⑤病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改经积极非手术治疗而症状、体征无明显改善；⑥腹部X线检查可多个大的液平或有假肿瘤征，咖啡豆征。往往提示绞窄性梗阻，应用中药可能加重病情。

关于肠粘连的形成机制，目前大多学者公认的是损伤、炎症学说。任何原因引起的腹膜浆膜损伤，均可以导致血管的通透性增加，损伤部位的渗出增加。渗出液中纤维蛋白原及纤维蛋白的析出，成为形成术后肠粘连的主要物质。渗出物中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白来修复损伤组织，从而在损伤浆膜与邻近组织形成粘连。当纤维蛋白生成的速度大于纤维蛋白的溶解作用时，就形成了肠粘连[7]如果能够及时阻断纤维蛋白的形成，也就缓减了粘连的形成。研究证明，在损伤发生3～5d内，伤口在愈合的同时，组织可释放一种叫作蛋白酶的物质来降减粘连。此外，还有TGF-B转化生长因子在动物试验中可减轻手术粘连。还有白介素-1，NK-1等人体组织分泌的物质均可缓减粘连[8]。但是5～7d后，如果纤维蛋白不能被溶解，肠粘连便不可避免。根据肠粘连发生机理，预防肠粘连的药物虽然很多，包括抗炎药物、抗生素、抗凝血药、纤维蛋白溶解药等，但是运用药物预防肠粘连尚存在很多的问题，因此在临床上尚未得到推广。而祖国医学在这方面则多有论述及实践。中医认为，肠梗阻是由于脏腑阻结、气滞血瘀而形成。治疗应以行气通俯，活血化瘀为主。活血化瘀药物除能够抗炎、减毒、止痛，也有调节肠管运动功能，加速腹腔渗液的吸收，抑制结蹄组织增生的功能[9]。"粘连缓解汤"中木香行气止痛、温中和胃，改善肠粘膜血液循环，从而达到解痉抗菌的作用；川朴、乌药顺气、开郁、散寒、止痛，可通过兴奋迷走神经促进胃肠蠕动，芒硝可泻热、润燥、软坚，增加肠道内渗透压，增加肠腔容积，减轻肠壁水肿；桃仁破血行瘀、润燥同腑，改善肠壁血运[10]；赤芍行瘀止痛、活血、消肿，能降低毛细血管通透性，消除肠壁水肿；番泻叶在肠道内通过大肠内细菌分解成蒽醌从而加速大肠内容物的运行及泻下。并刺激网状内皮系统，促进网状内皮细胞增生和提高吞噬能力，加强肠管浆膜面的纤维蛋白原的吸收，从而防止粘连形成[11]。肠梗阻后血浆内毒素水平不断升高，肠粘膜损伤不断加重，导致肠粘膜屏障破坏不断加重。随着梗阻时间的延长，免疫系统受到破坏，全身免疫功能出现障碍，中药可有效地修复损伤的肠粘膜上皮细胞，具有保护肠粘膜屏障，提高机体免疫力的作用[12]。

中药液保留灌肠的作用在于使药物直接刺激直肠粘膜壁内感受器，通过盆内脏神经和下腹下神经将冲动传入2～4骶髓的低位排便反射中枢，沿盆神经的副交感纤维发出冲动，引起降结肠，乙状结肠和直肠收缩，肛门内外括约肌松弛而产生排便反射[13]。同时冲动上传到延髓的高位排便中枢引起便意，通过支配腹肌与膈肌的神经使腹肌、膈肌收缩，增加腹压，促使排便。上传的冲动也传到大脑皮层来参与排便。当灌肠液达到一定量时，直肠腔内扩张，促使发生直肠内括约肌松弛反射，使肠内容迅速排出。曾有人使用中药制成栓剂治疗粘连性梗阻[14]，但用药量小，对直肠刺激有限，作用慢。也有用一个中药方剂同时口服加灌肠的报道[15]。我们认为，应用同一方剂同时口服并灌肠药量不好掌握，有可能过量。我们在口服粘连缓减汤同时用化瘀活散结灌肠液增加了药物种类，也就增加了相互的协同作用，双管齐下，相辅相成，增加疗效。据研究，化瘀活散结灌肠液中如赤芍、川芎、红花、三棱、莪术、当归有抑制血小板凝集的作用；增加纖溶酶活性从而起到改善微循环，降低毛细血管通透性，使微血管周围渗血减少或消失。地黄 金银花 连翘能够消除炎性肿胀，减少炎性渗出液；丹参等具有较强的镇痛作用，既改善器官供血也可消除缺血器官的疼痛。如当归、地黄能增强机体免疫功能，增强机体免疫力。而且直肠给药作用快，不增加胃肠道的压力，避免有效成分受胃酸、消化液、和肝脏的破坏而降低药效。同时能够提高药物的利用度，有效成分吸收直接，迅速促进肠道蠕动功能恢复，诱发自主性排气、排便反射，通过改善肠道微循环，消除梗阻部位水肿，减少炎性物质产生，促进粘连物质吸收。有利于肠功能的恢复，配合粘连缓减汤的治疗有协同作用，能够提高疗效。

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