CT在评价食管癌术前临床分期中的应用价值

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一[1]，我国众多的食管癌研究人员经过半个世纪的不懈努力，在食管癌的早期诊断、治疗及预防等各方面都取得了很大的成绩，但是食管癌的防治工作总体上仍未达到能够令人满意的程度。世界卫生组织的资料显示，2008年度全世界的67亿人口中新发食管癌患者48.2万例，发病率是7.0/10万，是全部恶性肿瘤的第9位；死亡病例40.7万，死亡率为5.8/10万，居第8位。中国13亿人新发食管癌患者25.9万例，发病率是16.7/10万，居我国各类恶性肿瘤的第5位；死亡病例21.1万，死亡率13.4/10万，居我国第4位。按性别统计，我国男性的发病率居各类恶性肿瘤的第4位，女性居我国的第7位，而死亡率男女均居第4位[2]。我国的食管癌主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种类型，其中以鳞癌居多。食管癌的治疗主要是以外科治疗为主的综合治疗，尽管多年来食管癌的治疗己经取得了很大的进步，但5年生存率仍然很低，约为5%～31.6%，其原因主要是缺乏准确的术前分期，因此在制定治疗方案时缺乏可靠的依据，有研究显示约60%的病例临床分期与病理分期存在一定的差距[3]。因此精确评估食管癌临床分期有助于制定正确的治疗方案，从而提高食管癌患者的生存率，改善患者的预后及生存质量。目前用于评估食管癌临床分期的检查方法较少，CT作为一种评价食管癌临床分期的影像学检查方法最为常用，因此本文主要就CT在评价食管癌临床分期中的应用价值做一综述。

1 CT的定义

CT即计算机断层扫描术（computed tomography），是利用X线管，围绕着人体的长轴来进行旋转照射，并且在对侧设置检测器，吸收通过人体不同衰减的X线，从而转换成电信号进而送入电脑，通过电脑进行处理，重建成图像以后在监视器上面显示出横断面的图像，也可以再建从而构成矢状面、冠状面等图像[4]。CT检查已经应用临床多年，由于CT可提供人体的断面像而且密度分辨率较高，可以给诊断提供大量的信息，从而使得一些不易确诊的疾病能够得到准确的诊断，因此CT已成为临床的各个学科重要的检查方法。

2 CT的分类

CT平扫（plain scan）：是最基本的CT检查，不注射对比剂，能够发现某些病变，甚至可用来诊断一些疾病，但CT平扫不易发现如血管畸形、早期肿瘤和转移瘤等病变[5]，且CT平扫不能评价病变的血流情况，因此不能准确地判断某些恶性病变的数量和范围。

CT增强扫描（contrast enhancement）：是CT检查的常用手段，是在CT平扫的基础上进行的补充，即静脉内注射一定剂量的含碘对比剂后同步进行CT检查的一种方法。这种将造影剂通过静脉输入循环系统再行扫描的CT增强扫描，可使器官与病变造影剂浓度产生差别，使病变显示更清楚，而且增强扫描可显示某些病变的血运情况，从而初步判断病变的良恶性。

高分辨率CT扫描（HRCT）：采用薄层（层厚1.0～2.0mm）、骨算法重建的CT扫描技术，提高了CT影像的空间分辨率，增加了清晰度。

三维重建：常用的方法有最大密度投影法（MIP）、曲面重组法（CPR）以及表面阴影显示法（SSD）。

CT血管造影术（CTA）：在头颈部、中枢神经系统、心脏大血管以及肿瘤和外周血管等疾病的诊断和治疗当中都发挥着重要的作用。

3 CT的临床应用

在头颈部的应用中，动脉系统的CT成像可对各种脑血管病变如血管狭窄、血管闭塞及血管畸形等进行诊断，也可用于对脑部肿瘤的血流情况进行评价以及对肿瘤侵犯和压迫血管等情况进行血管成像。

在胸部的临床应用中，多层螺旋CT可详细分析肺小结节的最大直径、最小直径、形态、肿块平均密度及体积等资料。对于肺栓塞等高死亡率的疾病，CT检查具有较高的敏感性及特异性，已经逐渐地取代了肺动脉造影等诊断方法；而对于支气管扩张等支气管病变，也可凭借CT的较高分辨率及薄层扫面准确判断，从而逐渐取代了支气管造影的检查手段。此外，CT成像与不同的对比剂以及心肌触发方法结合，在冠心病的诊断中具有十分重要的价值。有研究表明运用能谱CT的心肌灌注成像来诊断冠状动脉狭窄的准确性以及敏感度高于MRA及传统的CTA检查。宝石能谱CT的低剂量扫描可以提高支架内的测量值的准确率，尤其是直径相对比较小（<3 ram）的心脏支架，为心脏支架置入术后发生再次狭窄以及狭窄程度的评估提供了可靠的检查手段。

在腹部应用中，主要包括了评价腹腔实质脏器占位病变的可切除性以及腹腔肿瘤与周围的重要脏器的毗邻关系，还可用于对胰胆管系统的疾病进行成像。能谱CT相比普通CT对腹部的一些小病灶的检出以及定性分析具有一定的优势。与传统的CT相比较，能谱CT的图像可以提高组织之间的对比噪声比，从而增大了病灶以及正常组织间的衰减差异，两者结合应用临床不仅可以提高胰腺癌、肝内转移瘤以及小肝癌的检出率，准确地诊断血供丰富的小胰岛细胞瘤以及小肝癌等肿瘤病变，还可以根据CT的灌注特点来分析肿瘤的侵犯范围，从而鉴别良、恶性肿瘤。因此就临床应用而言，所有的器质性疾病都可进行CT检查，尤其是对于密度差异比较大的器质性占位病变，CT都能检测出来并且做出定性诊断。

4食管癌的分期

根据美国肿瘤联合会（AJCC）2009年实行的TNM分期，可将食管癌患者进行临床分期，从而制定食管癌患者相关的治疗方案，主要包括以下分期标准：

食道癌T（原发肿瘤）分期Tis：原位癌；T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层；T2：肿瘤侵及肌层；T3：肿瘤侵及食管纤维膜；T4：肿瘤侵及邻近器官。

食管癌的N（区域淋巴结）分期标准Nx：区域淋巴结不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：1～2枚区域淋巴结转移；N2：3～6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。

食管癌的M区域以外的淋巴结或器官转移标准M0：无远处转移；M1：有远处转移。

T分期是代表食管癌的浸润深度，与患者能否接受手术治疗相关。其中在AJCC第7版食管癌的TNM分期系统中将肿瘤的T1期细分为T1a期（肿瘤侵犯黏膜固有层或肌层）和T1b期（肿瘤侵犯黏膜下层），将T4期细分为T4a期（肿瘤侵犯胸膜、心包以及膈肌，可以手术切除）和T4b期（肿瘤侵犯主动脉、脊柱以及气管等其他的邻近组织，无法进行手术切除）。有研究表明，当肿瘤病变仅局限于黏膜固有层的时候通常还未发生淋巴结转移，而一旦肿瘤病变侵及到黏膜下层的时候，食管癌患者发生淋巴结转移的比例高达20%～30%，导致T1a患者与T1b患者的生存率存在明显的差异。从外科的解剖学角度看，T4a期的食管癌患者可以进行食管癌根治性切除手术，而T4b期的食管癌患者则无法得到根治性手术切除的机会，因此AJCC第7版食管癌的TNM分期将T4a期食管癌患者归入Ⅲ期，即可以考虑进行食管癌的手术治疗。

食管癌患者的N分期在AJCC第7版食管癌分期系统中是基于转移淋巴结的阳性数目，将食管癌患者分为4组，分别是N0、N1、N2、N3，对于食管癌患者而言，淋巴结转移的阳性数目是一个影响预后的十分重要的因素。但食管癌患者阳性淋巴结最佳的分组一直以来都存在着争议。有研究表明按第7版食管癌淋巴结的分期标准对患者进行分组，组间并无无生存率的差异，而将有淋巴结转移组按照淋巴结转移数目是否大于10枚分为2组，生存率具有显著差异。我们认为第7版的食管癌N分期系统比第6版的食管癌N分期分期更加系统，更适合对食管癌进行淋巴结转移的分组。

5 CT在食管癌临床分期中的应用

根据2009年版AJCC分期标准中T分期的划分标准主要包括肿瘤长度、肿瘤最大层面的直径以及对周围组织器官侵犯情况。有文献报道CT诊断食管癌T分期的准确率为30%～70%，而CT是食管癌患者术前最常用的检查方法，多数患者需行增强CT扫描显示肿瘤部位、肿瘤形态及肿瘤与邻近结构的关系，尽管PET扫描可以同时评价肿瘤的形态学解剖结构和代谢功能异常，使得PET扫描检测肿瘤原发灶的敏感性较高，但其无法准确界定食管癌原发病灶的外侵程度，诊断食管癌的浸润深度的价值并不大。而增强CT不仅可判断肿瘤的位置、肿瘤最大层面的直径，还可清楚显示食管癌原发病灶的外侵程度。但利用CT进行评价TNM分期时，最不利于进行的临床T分期即是将T1期分为Tla和T1b，利用CT尚无法将食管癌进行如此精细的分级。但将T4分为T4a和T4b可通过CT扫描进行准确判断，根据CT显示食管肿瘤所处的位置以及肿瘤与周围毗邻器官的关系，能够判断心包、胸膜、膈肌是否受侵以及食管周围重要器官是否受侵，因此CT在评估食管癌临床T分期中具有一定的临床价值。

CT具有较高的密度分辨率，因此能全面地观察颈、胸、腹部的淋巴结表现，是判断食管癌淋巴结是否转移的常用影像诊断方法。淋巴结转移是食管癌主要的转移方式，且淋巴结的转移具有一定的区域性以及跳跃性特点，有研究显示食管癌患者中淋巴结转移占食管癌转移的89.8%～90.5%，而食管癌区域淋巴结大多是沿气管、血管分布，因此增强CT扫描是观察淋巴结的重要方法。目前主要以淋巴结直径的大小作为诊断标准，多数认为胸部淋巴结≥10 mm考虑淋巴结转移，其敏感性较低.但特异性较高。因此通过增强CT扫描及高分辨率CT扫描，可测量食管癌患者胸、腹部淋巴结的直径，从而判断食管癌患者是否存在淋巴结转移。而且通过胸、腹联合CT扫描，可判断膈上、胃左动脉旁、食管旁、主动脉旁、隆突下、左右喉返神经淋巴结等是否存在转移情况。除此之外，淋巴结是否转移的CT表现还包括观察淋巴结的形状、密度、边缘及强化特征，如淋巴结互相融合、边界模糊、环形强化、形态多呈球形等均提示存在淋巴结转移。可见，增强CT扫描有助于评价食管癌N分期。

对于食管癌的M分期，CT是评价食管癌是否存在远处转移常用的方法之一，尤其对诊断食管癌的肺部、肝脏以及肾上腺等转移具有较高的准确性，但对食管癌的腹膜转移以及骨转移等诊断准确率不高，因此可利用CT结合全身骨显像等检查方法诊断食管癌患者是否存在远处转移，从而为治疗方案提供参考。

由于肿瘤治疗方式的发展，在过去几年里新辅助治疗经过了反复评估，有越来越多的研究证明新辅助治疗在改善食管癌患者预后的意义，即使是在部分可切除的食管癌患者中，新辅助治疗也有其广泛的应用价值。而新辅助治疗完成以后，后续的CT检查可以发现8%的新转移患者，因此CT在食管癌术前的监测中起着非常关键的作用。因此CT有助于确定哪些食管癌患者在新辅助治疗后可以更大地受益于随后的手术。也有研究报道，食管癌患者在进行外科切除后并不能提高生存率，因为有些肿瘤可能是由于缺氧，因此具有更高的抗辐射性和不活跃，从而导致他们的代谢较低或尺寸较小。这也许可以解释为什么有些食管癌患者手术切除后并没有提高生存率，因为这些肿瘤可能处于休眠阶段。CT是诊断食管癌和判断预后的主要检查方法，尤其是评估疾病的分期相比于其他检查方法具有很大的重要性。而PET/CT在评估区域淋巴结以及远处转移的检测能力，以及对转移性疾病的检测，相比于普通CT有更高的敏感性。

综上，CT作为食管癌常用的检查方法，可有效地诊断食管癌的浸润深度、淋巴结是否转移、是否远处转移等，在评价食管癌TNM分期中的应用值得肯定，因此可用于食管癌术前临床分期的评价，从而为食管癌的治疗提供参考，提高食管癌患者的生存率。

参考文献：

[1]李丹.食管癌研究进展[J].吉林中医药，2012，32（9）：970-972.

[2]白卫哲，谭家驹.食管癌发生发展的相关因素最新研究进展[J].中外医学研究，2013，11（10）：154-156.

[3]韩建英，王民宪，李笑梅，等.食管癌行为生活方式危险因素病例对照研究[J].国外医学：医学地理分册，2013，34（2）：89-92.

[4]林晓珠，沈云，陈克敏.CT能谱成像的基本原理与临床应用研究进展[J].中华放射学杂志，2011，45（8）：798-800.

[5]李中华，陈震，张晓华.双源CT冠状动脉造影的护理配合[J].中国伤残医学，2014，2（1）：243-244.编辑/申磊

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