破题公立医院薪酬制度改革

医生是整个医疗体系的核心资源，也是医改的重中之重，但此前这个关键群体的价值却被大大低估。如何让薪酬体现医生的专业价值，如何让医院回归“治病救人”的本位，如何既提高医生收入又不增加患者负担……都将是公立医院薪酬改革亟待破解的难题

“做医生挣不到钱”，让越来越多的年轻人不愿选择这个行业，甚至有大量基层医护人员正在流失。有调查显示，2015年全国公立医院职工的年均工资性收入大约是8.9万元，基层医疗卫生机构则更低，只有5.5万元。另一方面，阳光收入上不去，部分医生不得不诉诸“灰色收入”，导致以药养医的问题难以破解。

长期以来，尤其儿科、外科等强度大、难度高的科室，人才匮乏更加严重。目前，我国每万名儿童仅有5个儿科医生，远低于世界水平。一方面孩子疾病变化较快，不能准确表达病情，无形中增加了医生的工作量；但儿科医生的待遇收入却只有内、外大科室的60%到70%。

众所周知，医生是整个医疗体系的核心资源，也是医改的重中之重，但此前这个关键群体的价值却被大大低估。自2013年十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出要建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度以来，这一旨在“让医生恢复到看病的本位，心无旁鹜地看病”的机制建设正式提上日程，长期被抑制的公立医院医护人员待遇有望改善，而大处方大检查、商业贿赂、医患冲突等一系列“以药养医”体制下的痼疾或将因此得到纾解。

人社部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局四部门近日联合公布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（下称《意见》）。公立医院将实行薪酬制度改革，允许医疗卫生机构突破“现行事业单位工资调控水平”这道天花板，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

业内专家认为，公立医院首先要完成政府基本医疗的工作。在这次特别规定薪酬分配的时候，要制定公益性任务完成指标的导向。必须首先做基本医疗的完成，包括预防保健、社区做分级诊疗。这个指标在公立医院非常重要。

优化薪酬结构先行试水

据《小康》记者了解，过去公立医院一直执行事业单位统一的工资制度、工资政策和工资标准，但现行工资制度已经不能完全适应改革发展形势的要求。

每周门诊一百人、每年上手术两百台、主管住院患者400人次，这是北京某三甲医院医生李文淑过去三年的工作量。然而，李文淑坦言，大部分她这样的年轻大夫，收入都不高，“一个月3000多块钱的工资，在北京基本生活都保障不了” 。

3000元的工资，是全国大部分刚入职医生的收入水平。事实上，我国整个医生群体的平均收入较其他行业也相对靠后。统计显示，2015年我国公立医院职工年均工资性收入为8.9万元，其中基层医疗卫生机构仅为5.5万。医生的收入，与教育程度、职业含金量、工作强度严重不匹配。

按照深化医药卫生体制和收入分配制度改革的要求，此次出台了《意见》，以一年为期，在部分城市探索建立适应我国特点的公立医院薪酬制度。

此次开展公立医院薪酬制度改革试点的基本原则是坚持激励与约束相结合；坚持按劳分配与按生产要素分配相结合；坚持动态调整与合理预期相结合。

公立医院薪酬制度改革试点的主要内容是优化公立医院薪酬结构。《意见》提出，要結合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，以及不同公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，注重医务人员长期激励。完善岗位绩效工资制，有条件的可探索实行年薪制、协议工资制等多种模式。

《意见》要求，完善公立医院薪酬正常调整机制，以增加知识价值为导向进行分配，着力体现医务人员的技术劳务价值，调动他们的积极性。人力资源社会保障、财政部门根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等，“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后、主要用于人员奖励”，稳步提高医务人员薪酬水平。

在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。稳步提高医务人员薪酬水平，调动医务人员积极性。

同时还要推进公立医院主要负责人薪酬改革。公立医院主管部门根据公立医院考核评价结果、个人履职情况、职工满意度等因素，合理确定医院主要负责人的薪酬水平。公立医院主要负责人薪酬水平应高于本院平均薪酬水平，并与本院职工薪酬水平保持合理关系。鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制。

由此，公立医院分配自主权将得到落实，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配。医院制定绩效分配办法要充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值，避免大锅饭。适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，推动公立医院编制内外人员同岗同薪同待遇。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

此次改革将先行试点，上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省区各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省区各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。

中国社科院人口与劳动经济研究所长张车伟认为，此次改革试点给了医疗机构更大的财务分配权，有利于医院内部的科学管理，发挥医生的积极性，“没有按照现在事业单位职级、职务，国家规定得比较死的工资标准来发，实际上是给我们比较大的灵活性。这可以通过市场手段、为老百姓提供医疗服务获得合理的收入，在这个范围内，可以比较灵活自主，按照贡献大小来发放。对于提高我们的医疗服务的水平，搞好医药分开，都是有至关重要的意义。”

以北京没改变前为例，普通门诊的挂号费用在10元左右，平均每个病人诊疗需要花费15分钟；同样的15分钟，男士去理发店理发，则至少需要花30块钱。阳光收入上不去，让部分医生不得不诉诸“灰色收入”，导致以药养医的问题难以破解。《意见》中“逐步提高诊疗、护理、手术等医疗服务收入在医院总收入中比例”的要求，不仅将鼓励医生深耕医疗业务，更将助力于“医药分开”。

薪酬制度改革的三明样本

“在基层医疗机构一级医院里，临床医生每月3000元，护理2700元左右，其他人员2200元左右。”一位东北县级医院医生告诉《小康》记者。

看着手中的工资单，为难的不仅是奋战在一线的医生们，还有他们的领导。

在二级医院，医生的收入情况同样不容乐观。据记者整理，二级医院高级、中级、初级职称医生每月实发工资（不含奖金）分别为3947.46元、3116.96元、2477.98元。

在三甲医院中，的确有一批拿着高工资的人，但是三甲医院间也有差异，尤其是一线城市与其他城市之间。“中级职称的医生工资在6500元左右，实际到手也就4800多元，与一线城市三甲医院的人相比差很多。”一位二线城市三甲医院的临床医生表示。

“我们每天超负荷工作，面对生命不能有丝毫差错，即使这样，仍然遭受社会的各种猜测，甚至遭到人身威胁。面对攻击医生不能还手，就连正当防卫都没有，回报与付出不成比例。”一位三甲医院的医生表示。

医护群体不高的工资数却被红包、回扣遮盖着，薪酬制度扭曲，带来的可能是大处方、大检查单、过度医疗等后果，最后遭殃的仍然是患者。在这次医改的大潮中，如何把他们的积极性调动起来，当务之急便是医护人员的薪酬制度改革。

早在去年底，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于印发深化医药卫生体制改革典型案例的通知》，其中明确提出了两个关于公立医院薪酬制度改革的经典案例福建三明尤溪县经验，要求各地结合实际认真学习借鉴，做好医改经验推广工作。

在这一改革上，福建三明进行了积极的尝试。三明市医院院长实行年薪制，薪酬标准由政府定，资金由财政负担。2014年院长年薪从20万元到38.13万元不等。三明市医改领导小组每年根据院长履职情况进行综合考核，考核结果作为院长年薪和选拔任用、管理监督、激励约束的重要依据。医生也实行年薪制，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，让医生回归“治病救人”角色，不必再为创收考虑。目前，全市对医师、技师和临床药师按不同职级岗位核定10万—25万元的年薪水平，远高于改革前的收入水平，是当地社会平均工资的3—5倍。

在对院长和医生实行年薪制、大幅提高合法收入的同时，三明市严厉打击非法收入，极大提高医疗贿赂的风险和成本。为斩断黑色利益链条，三明市实施重点药品监控机制，建立全市重点跟踪监控品规（厂家）目录和企业黑名单制度，对有回扣行为的生产企业，要求所有医保定点医疗机构在1-3年内停止从该企业进货。严格控制抗菌药物使用，要求医院每月公开抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生的信息，对连续3个月排前三名的抗菌药物暂停使用，对责任医生进行诫勉谈话。

三明市严格控制大检查，要求二级、三级医院大型设备检查阳性率分别控制在70%、75%以上，检查费用占医疗总费用分别控制在3.5%、5.5%以内。对收受回扣的医务人员，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对相关的医保定点医疗机构，暂停财政拨款，对违规费用不予结算。对医务人员收受回扣被追究刑事责任的，取消其所在医疗机构医保定点资格，追究医疗机构主要领导责任。“组合拳”推出后，医务人员对改革的态度从以前的观望和抵触，转变为现在的积极配合，主动参与。

医改的主体是公立医院，主力军是医务人员。没有医务人员的积极支持和参与，医改是无法顺利推进的。目前，三明市的医改实践被政府相关部门看好，认为这一探索突破重重困难，既斩断医生和药品之间的利益链条，又调动了医疗机构的积极性；既降低了百姓看病成本，又没有增加公共财政负担，使医院回归公益性。

三明市医改前，医生薪酬与药品耗材等挂钩是造成群众看病贵的重要因素之一。薪酬改革将薪酬与诊费、治疗费、手术费、护理费、床位费等体现医生劳务价值的收入相挂钩，所以能取得满意的效果。

提高收入先给医生“松绑”

提高医生收入是否意味着医疗费用上涨？采访中记者了解到，一些地方在薪酬改革实践中，并未增加患者的医疗自付支出。数据显示，2015年，成都市新都区第二人民医院医务人员平均工资较2012年增加13%；而该院的“药占比”较2012年下降6.87%；抗菌药物采购价格平均下降56%，共实现药品让利1527万元；门诊、住院患者次均费用分别为131.17元、5557.89元，均低于成都市区级公立医院平均水平。

一些地方将医疗费用调整纳入医保报销范围，避免增加患者负担。针对儿科医生收入低的情况，广东于2017年上半年全面提高6岁以下儿童相关医疗服务项目价格，加收幅度不超过30%。广东省卫生计生委副主任黄飞表示，加价的项目包括公立医院为6岁及以下儿童提供的临床诊断、一般治疗操作和临床手术治疗等基本医疗服务项目。调整后的医疗费用按规定纳入医保报销范围。

业内专家建议，建立符合行业特色的薪酬体系首先要给医务人员“松绑”，学医投入高、时间长、回报低、工作强度大，目前基层医疗卫生人才“引不进、留不住”的问题较为突出，主要原因是基层医院财政投入不足，公立医院逐利化现象严重，医务人员生存压力较大，公立医院公益性得不到充分体现。这次文件还明确要求，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，这也明确释放出给医务人员“松绑”的信号，但关键是如何体现医务人员的技术价值，合理核定薪酬水平，让医务人员在不逐利的情况下，个人收入水平不降低，甚至有所提高，才是改革成败的善意之举，关键所在。

“改革医务人员薪酬制度，总体提升薪酬水平，规范岗级薪酬差距，已经是当务之急。有一些人担忧医疗行业提高薪酬，可能导致其他公共事业单位的平衡问题。“我认为，建立与医疗行业特征相符合的薪酬制度，必然是经过科学严密论证后的决策，一些担忧没有必要，甚至可能影响公立医院改革进程。”国家卫计委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任应亚珍对《小康》记者表示，能不能通过制度创新，让医生得到体面的阳光收入，走出被诟病的“灰色收入”阴影，回归“看病救人”的职业本性，考验着医改政策的执行力。

如何建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，正是目前公立医院改革的一个难题。

应亚珍表示：“医改进程中，如果医生参与改革的积极性不能被有效调动，改革就难以顺利推进，改革成效自然会受影响。建立新的薪酬制度，充分体现医务人员劳务价值，规范激励机制，是调动他们积极参与改革的核心措施。”

应亚珍分析称，“人”是一切制度的核心，是讨论问题的基本前提。只有建立科学合理的薪酬体系，吸引更多优秀人才进入医疗卫生行业，才能从根本上缓解优质医疗资源不足的问题，也才具备加强行业监管、医生服务行为监管、建立医生职业评鉴制度的基础条件。

“科学设计基础工资与奖金的比例关系，保障医务人员基本收入待遇，处理好保障与激励的关系。同时，在建立绩效考核与收入分配机制时，必须以公益性、服务效率和服务质量为目标导向，实施有效的激励与约束。”应亚珍说，“必须充分考虑医療服务的复杂性和不确定性，既要调动服务积极性，实施有效激励，保证薪酬总额达到一定水平，也要做到总额‘封顶’，设定‘天花板’，把利益关在‘笼子里’，实现利益‘硬约束’，坚决避免服务收入越高，人员收入水平就能无限制提高的做法。”

随着薪酬制度改革制度的建立，破除“以药补医”进入实质攻坚阶段。过去药企和医院、医生之间建立起来的利益输送关系或面临瓦解，药企将无法再避过严格的监管而与医生达成“灰色交易”，带金销售等传统药品营销模式已经到了不得不改的时候。

这意味着，药企与医生正在重塑全新的关系。业内人士预测，未来药企与医生的沟通将越来越回归学术本质，在提升医生专业技能方面仍将发挥不可替代的作用。

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