正义论视角下的我国医疗保障制度改革思考

摘 要 近些年来“医闹事件”层出不穷，使得医护人员、患者以及家属都受到严重伤害，亟需采取有效措施解决这一问题。不少专家学者认为是卫生资源分配不公导致“看病难，看病贵”而出现的“医闹事故”，如何进行医疗卫生改革迫在眉睫。在医疗改革中医疗保障制度起着至关重要的作用，而医疗制度改革就必须要遵循正义原则，

关键词 罗尔斯 正义论 医疗保障制度

中图分类号：R197.1 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2016.04.073

Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.

Key words Rawls； justice theory； medical security system

我国医疗保障制度是我国医疗卫生制度和社会保障制度的重要组成部分，它的目标是通过合理的筹资与支付使有限的资金能更好地保障人民享有医疗保障的机会。不少专家学者从各个层面对我国医疗保障制度存在的公平性问题进行了研究，对如何解决我国医疗保障制度存在的公平性问题提出了许多有建设性的对策，但是缺乏了从伦理学角度进行的医疗保障制度公平性研究。要解决我国医疗保障制度实施过程中存在的公平性问题，最终实现我国医疗保障制度的公平性，就必须遵循正义的价值标准。众所周知，作为最具代表性的研究社会制度正义的正义论，罗尔斯正义论越来越多地被专门用来指导如何建立一种合乎正义原则的社会制度。

1 正义论的基本内涵

正义是人类社会具有永恒价值的基本理念和基本行为准则，但人们对于正义的观念一直是众说纷纭，不同哲学家给出过不同的界定，其中最具代表性的主要有以下几种。

古希腊时期，以苏格拉底、柏拉图和亚理士多德为代表的先哲们就对正义提出了他们的看法。他们认为正义的基本内涵就是自由与平等。苏格拉底将正义定性为个人的美德，他认为：“不愿行不义的事就足以证明其为正义”。柏拉图则认为正义是一种合理的国家规则，他在《理想国》中提出：“我们在建立国家时，曾经规定下一条普遍原则，我想这条原则或这一类原则就是正义。”亚里士多德继承了柏拉图对于正义的认知，并对正义做了较为详细的诠释，他认为公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正义和规则的正义。

中世纪时期，以奥古斯汀和托马斯·阿奎那为代表的神学家们将正义披上了神学的色彩，他们认为只有符合上帝安排的制度才能保证正义的实现，正义只是在调整人们彼此之间的关系，只有神才是正义的体现。托马斯·阿奎那提出正义是：“一种习惯，依照这种习惯，一个人以一种永恒不变的意愿使每个人获得其应得的东西。”

近现代时期，关于正义的观点出现了具有代表性的契约主义和功利主义。契约主义以洛克、霍布斯和卢梭等为代表，他们认为正义是同契约、法律、制度相联系的，正义的社会应该是受到契约约束的社会，同时也是受到法律保护的平等、自由的社会。功利主义以边沁、密尔等为代表，他们认同正义的社会性，认为判定社会公正的唯一标准是社会整体福利是否得到增长，也就是说是否能够使大多数人受益。

随着市场化进程的推进和社会的进步，正义概念逐渐演变成为社会正义问题，社会正义问题却越来越多的与国家制度紧密的联系在一起，制度正义似乎成为了正义的代名词，人们研究的正义问题也越来越多的表现为制度正义问题。

2 罗尔斯正义论的主要内容

罗尔斯认为，“正义是社会制度的首要价值，正如真理是思想体系的首要价值一样”。他认为，正义的主题是社会基本结构，即用来分配权利和义务的社会制度，人们在达成其他协议之前要先就社会制度的原则达成协议，而这种协议是在假定的原初状态下选择的结果。同时，罗尔斯认为他的正义论应该阐明社会制度需要遵循的正义原则，也就是通常所说的两个正义原则，即平等自由的原则，机会的公正平等原则和差别原则。

2.1 原初状态

按照罗尔斯的设想，正义论主要是通过原初状态证明的，即通过假设原初状态的限制条件来详细描述对选择正义原则有意义的原初状态，从而达到选择正义原则的目的。原初状态实际上是一种假设的的状态，在这个假设状态下社会是由多少自足的个人所组成的联合体，他们在相互关系中都承认某些行为规范的约束力，并且大部分行为都会遵循这些行为规范。假定由于社会合作所产生的利益能够使所有人有可能过上比仅靠个人努力更好的生活，怎样分配这些利益就会产生冲突，需要特定的原则来指导利益分配从而实现恰当的分配份额。

2.2 两个正义原则

罗尔斯的第一个正义原则即是平等自由原则，它是指每个人对与所有人所拥有的最广泛平等的基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利。①罗尔斯的第二个正义原则包括了机会的公正平等原则和差别原则，它的表述是社会的和经济的不平等应这样安排，使它们：（1）在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益（差别原则）；（2）依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放（机会的公正平等原则）。②

罗尔斯正义论的第一个正义原则是为了确定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（选举和被选举担任公职的权利）及言论和集会自由；良心的自由和思想的自由；个人的自由和保障个人财产的权利；依法不受任意逮捕和剥夺财产的自由”。③这些表述都证明罗尔斯关心自由，并且是公民平等的自由。

罗尔斯正义论的第二个正义原则是为了保障公民平等的分配，由于权利、责任的不相等等方面的原因，财富和收入的分配上必然存在着原始的不平等，但它必须遵循参与社会合作后每个人应当分配到应得的利益的原则，如何保障不平等的分配下每个人分配利益的正义性就是罗尔斯正义论第二个原则所要解决的问题。差别原则允许在财富和收入的分配中存在的不平等，但这种不平等的分配必须有利于最不利者，也就是说要合乎最少受惠者的最大利益。那么我们如何确定谁是最少受惠者？这个最少受惠者并不是指特殊的个人，而是由社会基本结构确定的某个社会群体。

3 正义论对我国医疗保障制度改革的启示

在罗尔斯正义论指导下，我国医疗保障制度改革措施主要有以下四个方面：

（1）加大政府财政投入。原初状态认为只要相互冷淡的个人对中等匮乏条件下的社会利益的划分提出了冲突的要求，那么正义的环境就算达到了。人们的社会的基本善的分配是在无知之幕的情况下实现的，人们对家庭出身、自然天赋等一无所知，而正义的实现过程就是逐渐推翻无知之幕的过程。而我国医疗保障制度在改革过程中就是需要逐渐推翻无知之幕的过程，要逐渐改善中等匮乏条件的过程。如果我国医疗保障制度并非处于中等匮乏条件下，那么我们也就不再需要寻找正义的环境，而能保证全体社会成员均享受正当的权利。要解决这一问题，就必须加大财政对医疗保障制度的投入。

（2）建立全民医疗保障体系。平等自由原则保障的是公民的基本自由，要实现的是实质性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，这个平等要保障的是全民的平等，而非某个人的平等。在医疗保障的设置上强调全民医保，要推动三医联动工作。即在确保城镇职工医保保障制度、城镇居民基本医疗保障制度、农村新型合作医疗保障制度和医疗救助制度要覆盖全体公民的条件下，推动医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品流通体制这三个医疗卫生体系中互相影响和制约的重要组成部分。

（3）整合城乡医疗保障制度。机会公正平等原则强调每个人要在公正平等的基础上平等的获得职务和社会地位，但是很明显的在颁布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》之前，城镇和农村实行的是完全不同的两种医保制度，要保障全体社会成员的公正平等权利就要实现制度设置的完全机会公正平等，就需要整合城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度。按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的指示，整合城乡医疗保障制度就是要实现六个统筹。第一，统一覆盖范围，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保、新农合所有应参保人员、农民工和灵活就业人员等等；第二，统一筹资政策和筹资动态调整机制，坚持多渠道筹资，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。第三，统一保障待遇，在保障适度、收支平衡等原则的指导下，均衡城乡保障待遇，为参保人员提供公平的基本医疗保障。第四，统一医保目录，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。第五，统一定点管理，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。第六，统一基金管理，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。还要建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。另外，还要强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

（4）完善医疗救助制度。差别原则认为，在分配不平等的条件下要实现最少受惠者的最大利益。罗尔斯的正义论中差别原则是受到最严厉批评的，他与资本主义社会的理念格格不入。然而，在指导我国医疗保障制度改革中却是很有意义的。我国医疗保障制度就是为了保障最少受惠者的最大利益，而在这方面医疗救助制度具有最明显的效果。由于各方面的原因，医疗救助制度没有引起重视，但毫无疑问，完善医疗救助制度对我国医疗保障制度改革具有重要意义。

4 结语

医疗保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分，为维护我国改革开放之后贫富差距带来的社会医疗卫生方面的资源分配不公、就医条件差距大等等问题提供了保障，是为社会主义和谐社会的重要制度力量。但随着社会市场经济的发展和改革开放的推进，我国医疗保障制度在制定、实施和运行过程中出现了一系列问题，包括效率与公平的问题，碎片化问题等等。作为强调公民的基本自由，强调实现最少受惠者的最大利益，罗尔斯的正义论对指导我国医疗保障制度的改革具有重要意义。

注释

① [美]罗尔斯著.正义论.何怀宏，等译.北京：中国社会科学出版社，1988.3：60.

② [美]罗尔斯著.正义论.何怀宏，等译.北京：中国社会科学出版社，1988.3：61.

③ [美]罗尔斯著.正义论.何怀宏，等译.北京：中国社会科学出版社，1988.3：61.

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