我国村级卫生机构在新型农村合作医疗制度改革中的困境和出路

内容提要：本文以我国新型农村合作医疗制度为背景，通过对村级卫生机构的现状以及农村居民健康状的分析，探讨了村级卫生机构在新型农村合作医疗体制下的困境与矛盾。文章提出应该在新型农村合作医疗体制下重新构建村级卫生机构的职能和地位，增强对村级卫生机构的财政支持，加大村级卫生机构医务人员的教育和培训力度，充分满足农村居民日益增长的医疗保健需求。

关键词：村级卫生机构；新型农村合作医疗；农村卫生

中图分类号：D421.7文献标识码：A文章编号：1003-4161(2008)05-0097-04

2002 年10 月, 中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 明确提出要建立新型农村合作医疗制度。作为农村三级医疗保健服务网络基础的农村卫生机构也被纳入了这一制度框架下。随着形势的发展,村级卫生机构的建设,管理模式与农村改革发展的现状及农民群的需求还不相适应。所以,唯有与时俱进,推进村级卫生机构改革,加强村级卫生机构的建设管理,才能更好地为农民群众健康服务。

村级卫生机构在农村医疗卫生体系中发挥重要的作用，是农村居民最主要的就诊单位。农民把村卫生机构是农村居民最主要的就诊单位，有村卫生机构区别于其他卫生机构的自身优势，“距离近”、“价格便宜”是农民把村卫生机构作为就诊单位的重要影响因素。根据2004年中国卫生统计年鉴显示，村卫生机构是农村居民最主要的就诊单位，所占比例最高，占60.34%，其次为乡镇卫生院，占23.19%，私人开的医院和门诊部所占比例分别为9.38%和1.49%。一类地区（平原地区）71.68%的农村居民经常在村级卫生机构就诊，二类（丘陵地区）和三类地区（山区）则分别为64.8%和60.51%，占这类地区人数的绝大部分。四类地区（老少边穷地区）有点例外，这类地区的居民中有49.57% 选择乡镇卫生院作为经常就诊地点，而经常在村卫生室就诊的人数仅占34.36%，这与当地的自然地理状况和经济社会发展水平有关。

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1.我国农村村级卫生机构及农村居民卫生健康状况

1.1 我国农村村级卫生机构的状况

1.1.1 村级卫生机构覆盖率需要提高

自20世纪80年代以来，随着农村集体生产组织的解体，保留村级卫生机构所需要的资金来源已成了问题，由于村级卫生机构所服务的人群规模有限，卫生服务收费不足以维持其正常运转。大多数村级卫生机构由县乡共管转变成个体承包经营。从1985～2006年中国卫生统计数据来看，设置卫生机构的村数占全国总村数的比重为88%左右。这一方面是因为部分地处城镇边缘的农村居民可以就近从城镇医疗机构方便地得到医疗保健服务，这些地区村卫生室的职能被其他机构所替代，但更多的则是因为许多地处偏远的农村地区，尤其是中西部欠发达地区缺医少药，医疗保健人才短缺，没有条件设立村卫生机构。

1.1.2 乡村医生数量不能满足农民基本的医疗需求

中国卫生统计数据显示，从1985年到2006年，我国乡村医生和卫生人员数量由1 293 094人下降到957 479人，虽然同期乡村医生人数从1985年的643 022人增加到2006年的906 340人，但是由于乡村卫生服务人员人数的减少，每千农业人口拥有的卫生技术人员数却从1985年的1.55人减少2006年的1.11人。以2006年为例，平均每村乡村医生和卫生员的人数仅为1.53人，远远不能满足农村居民日益增长的医疗保健需求。

1.1.3 乡村医生职业技能和业务素质不高

农村卫生资源配置的薄弱，不仅表现在数量上，更表现在质量上。

以2005年为例，我国共有864 168名乡村医生，从村级卫生机构医生的职业素质来看，约有1.04万人获得执业或助理医师资格，仅为总人数的1.2%。从文化程度来看，844 168名乡村医生中，58.8%具有中专学历及中专水平，大专及以上学历的仅占3.7%，可见农村卫生资源中技术人力资源的匮乏。由于乡村卫生机构中医生业务素质不高，多数患者直接到县（市）医院就诊，使患者及亲属不得不增加更多的经济负担。西部欠发达地区，尤其是民族地区卫生人力资源更是匮乏，缺少本地区本民族医疗骨干，同时面临着派不进、考不取、送不仅、引进难和稳不住的困难局面。

1.2 我国农村居民健康状况

1.2.1 不同区域间农民健康状况存在差异

在中国现行财政制度下，政府在财政资源分配中往往倾向于行政费用优先，其次考虑基础设施投资，然后才顾及社会发展要求。基础教育和基本健康服务领域长期投资不足的现状，便是这种偏好的一个结果。此外，由财政分权体制决定，卫生机构获得的财政支持在很大程度上取决于当地政府的财政收入。地方财政收入水平越低，政府就会对基本社会服务的财政支持越少。由于缺少必要的财政支持，欠发达地区村级卫生机构拥有的资源水平远远低于发达地区，也低于全国平均水平。相应而言，欠发达地区人们享受到的医疗水平与其他地区相比也存在差距。以甘肃省2004年妇女儿童健康状况基本情况为例，如表5所示。

资料来源：甘肃省妇幼卫生年报暨监测资料汇编（2004年）及全国妇幼卫生年报暨监测资料汇编（2004年）。

1.2.2 农民两周患病率和慢性病患病率提高

两周患病率和慢性病患病率是衡量人群健康状况的主要指标。根据中国卫生统计年鉴提供的资料显示，我国农村居民的两周患病率呈上升趋势，1993年调查地区农村居民两周患病率合计为128.2‰，其中一类农村、二类农村、三类农村、四类农村居民两周患病率分别为124.4‰、138.1‰、122.0‰、127.1‰。1998年农民两周发病率为137.1‰，2003年上升到139.5‰，净增超过10‰。1998年到2003年，一类农村（平原地区）和二类农村（丘陵地区）农民两周患病率有所下降，但下降幅度不明显，分别由132.5‰和133.0‰下降到128.0‰和132.6‰。而三类农村（山区）和四类农村（老少边穷地区）农民两周患病率的上升幅度显著，分别由153.8‰和114.7‰上升到160.1‰和123.6‰。

据中国卫生统计年鉴的资料显示，1998年到2003年间，农村居民慢性病患病率稍微上升，但上升幅度不大，按人数计算由103.6‰上升到104.7‰，按例数计算由118.4‰上升到120.5‰，按男性计算由106.3‰上升到106.4‰，按女性计算由131.1‰上升到135.3‰。

按照不同年龄段来分析，15～44岁年龄段人群的慢性病患病率有所下降。但是45以上岁年龄段调查对象的慢性病患病率明显上升，而65岁以上年龄段人群的慢性患病率上升更为明显，由355.1‰上升到391.7‰，上升幅度达36.6‰。

1998年到2003年，一类地区农村和二类地区农村农民慢性病患病率上升幅度分别为47.1‰和43.6‰。

2. 村级卫生机构在新型农村合作医疗体系中的困境

2.1 从村级卫生机构的经营状况看，仍以收益性为目的

据2007年中国卫生统计年鉴显示， 2006年业务收入占村级卫生机构总收入的92.6%，平均每个村级卫生机构的年均纯收入（扣除了人员工资）为3 230元。其中，乡卫生院设点的村卫生机构的收入接近7 000元，是平均水平的两倍多，而村办的卫生机构收入也高于平均水平。在新型农村合作医疗制度框架下，村卫生机构是具有一定福利性质的公益性的基层卫生机构。但是，在农村集体经济解体以后，相当多的村办卫生机构已经承包给乡村医生，而绝大多数中低收入水平地区的村委会既无动力也无渠道筹措村办卫生室营运需要的资金，村办卫生机构在逐利性方面同私人诊所已经没有太大区别。可以看出，盈利依然是目前公办村卫生机构的主要经营目标。虽然许多地区对村卫生机构的设备更新给予了一定程度的资助，对其执行公共卫生职能的人员工资也给予了部分补贴，但是，如果村卫生机构工作人员没有基本的收入保障和有效的制度约束短期内很难转变村卫生机构逐利性的经营动机。

2.2 村级卫生机构医务人员的数量和业务质量不能满足自身的职能定位

据2007年中国卫生统计年鉴显示， 2006年我国农村平均每村乡村从业人员不到2人，实际上许多地区村卫生机构的工作人员从事的主要工作仅仅是日常疾病的简单诊治，没有时间和精力顾及其他业务。而2002年国务院转发的卫生部《关于农村卫生机构改革与管理的意见》中指出“村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务，要积极提供巡诊和上门服务”，但是村卫生机构有限的技术力量根本不能保证全面开办这些业务。

2.3 新型农村合作医疗制度自身的局限性

新型农村合作医疗制度本质上是一种以“大病统筹”为主的互助医疗制度，目的是减轻农民的疾病负担。这就带来了不可忽视的缺陷。大病统筹的制度目标固然有其吸引之处，但是它却忽视了传统的“预防为主”的医疗保健理念，这就让人们容易陷入忽视日常保健和小病防治，而重视大病诊治的恶性循环中。医疗保健需求是一种派生需求，来自于人们对健康的需要，而科学保健和合理饮食是维持身体健康的重要环节。另外，从营销学的角度来看，医疗保健服务属于非渴求商品，不是万不得已人们不会主动去求医问诊。近年来，农村居民的生活水平不断提高，生活方式和饮食习惯也有了很大的改变，但是，相当一部分农村居民忽视了日常的身体保健和健康投资，也不懂得科学饮食，这是近年来许多慢性病发病率提高的重要原因。

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3.重建村级卫生机构在新型农村合作医疗体系中的职能

村级卫生机构是我国农村卫生体系中重要的一环，作为我国农村三级医疗保健体系的基础，在满足农村居民医疗保健服务和公共卫生方面发挥了重要作用。随着我国新型农村合作医疗体系的建立和发展，村级卫生机构在新型农村合作医疗体系中仍将发挥不可替代的作用。村级卫生机构若想在农村医疗保健体系中发挥更加重要的作用，必须克服现阶段的矛盾和困境，结合村级卫生机构的发展现状和农村地区医疗保健需求的特点，重构村级卫生机构的地位和职能。一是仍以日常疾病诊治为中心，向社区居民提供居民常见病、多发病的快速诊治和必要的义务护理服务。日常疾病诊治和医疗救助是村卫生机构最主要的职能，它为农村居民提供最便捷最廉价的医疗服务。二是以公共卫生服务为中心和健康教育为中心，动员公办卫生机构的力量，向农村居民经常定期开展群众性的医疗保健知识普及教育，传播健康的生活理念，倡导科学的生活方式，从而增强社区居民的医疗保健意识，减少疾病的发病诱因，同乡镇卫生院重点做好疾病监测与防控工作，将大病消灭在萌芽状态。三是进一步扩大服务范围，尽量满足不同人群多样化的医疗保健需求，在有条件的地区开展家庭医生及心理干预服务，提供必要的家庭保健指导。

4. 新型农村合作医疗体系下，重建村级卫生机构的建议

随着原有农村预防保健体系的结构和组织行为的巨变，加上农村健康服务领域缺乏有效的社会保障与规范的监管机制，农村居民健康制度转换的成本更大，农村居民公共卫生和基本医疗服务的可及性和可得性更低。因此，重建村级公共卫生机构并促进其服务水平的提高，应是目前农村健康扶贫与完善新型农村合作医疗体系的重要内容与迫切要求。

4.1 重新定位村级卫生室的职能和地位，逐步扩大服务项目

一要明确村卫生室在业务范围上同乡镇卫生院的区别与联系，确保常见病多发病的快速诊治；二要动员各种力量，将不同所有制性质的村级卫生机构全部纳入新型农村合作医疗体制框架下，共同完善社区医疗保健服务；三要在条件具备的在经济发达地区试点将村卫生机构转化成综合性的医疗保健服务机构，给社区居民提供多样化的服务。

4.2 加强对农村村级卫生机构的财政支持

强化政府的公共卫生职能，增强公共财政对村级卫生机构的支持是在新型农村合作医疗体系中发挥农村村级卫生机构作用的根本保障。重视村卫生机构的基础设施投资，为社区居民的医疗保健需求提供物质保障，优化农村公共卫生的投入机制，适当将中央财政资金向中西部落后地区和贫困地区倾斜，由地方或者中央财政为村医务室配备家庭医疗保健和医务护理需要的基本设备。进一步探索提高村卫生机构工作人员待遇的途径和方式。结合不同所有制类型村卫生室的经营范围和职责权限，通过政府购买、财政补贴等形式，解除村卫生机构工作人员的后顾之忧。

4.3 挖掘农村医疗保健资源，积极培养急需的农村基层医疗保健人才

一要鼓励中西医结合，减少农村居民的疾病负担；二要加大对医学专科学校的支持，通过减免学费、设立特别奖学金等形式鼓励针对农村地区定向培养中高等专业技术人才，并鼓励他们向全科医生方向发展；三要鼓励城镇地区的医疗机构定点支援农村，完善城镇医疗机构医务工作者基层服务轮换制度；四要积极引导医学专业大学毕业生志愿者服务西部；五要设立专项基金，为农村医务工作者定期提供免费的技能培训，提高乡村医生的业务技能。

4.4加大村级卫生机构医务人员的教育和培训力度

投资于村卫生员的教育和培训，是重建村级公共卫生机构的必然要求，提高现有村卫生员的技能并培育医术更高的后备力量，是改善农村卫生服务质量的关键。20 世纪90 年代以来，农村开展的乡村医生培训项目，虽然解决了基层卫生人员数量不足的问题，但并没有从根本上改变这支队伍知识结构陈旧和专业水平偏低而难以胜任农村社区综合医疗卫生服务职能的状况。因此，要在继续加强对现有乡村医生进行在岗培训的同时，要设立村卫生员更新培育计划，要考虑大中专毕业生到村级卫生机构工作的政策优惠问题，还要考虑分期分批从行政村选拔卫生后备人才的教育培训计划。对于国家扶贫重点县，可考虑动用部分扶贫资金并结合世行贷款以及各类卫生保健项目扶持卫生员的教育和培训项目。对民族地区而言，要加强少数民族地区乡村民族医药人才的培养，发展壮大并提高现有卫生人员的技术水平，同时，采取积极步骤吸引外地卫生技术人员到民族地区工作；要积极落实对口支援政策，保证对口支援各项工作的顺利开展。

参考文献：

［1］ 国家统计局.中国统计年鉴2004［M］.北京：中国统计出版社，2004.

［2］ 国家统计局.中国统计年鉴2007［M］.北京：中国统计出版社，2007.

［3］ 王靖元，王琳琳，徐文彦.论新型农村合作医疗运作的基本原则［J］.卫生经济研究，2005，(03)：17-18.

［4］ 毛正中，蒋家林.新型农村合作医疗制度的特征及面临的挑战［J］.中国卫生经济，2005，24(1)：14-15.

［5］ 张永辉，王征兵，赵晓锋.我国农村医疗保健体制改革的障碍因素和政策建议［J］.西北农林科技大学学报(哲学社科版)，2007，(06), 13-17.

［6］ 杨敬宇，王军.村级公共卫生机构与基本健康保障［J］.中国卫生经济，2006，(05)：16-20

［7］ 王靖元等.论新型农村合作医疗运作的基本原则［J］. 中国卫生经济，2006，(05).

［8］ 华艳君，陈娥英.新型农村合作医疗制度研究评述［J］.西北工业大学学报，2008，（03）.

［作者简介］吕文广（1971-），男，甘肃行政学院经济学教研部副教授，兰州大学经济学院区域经济学在读博士生。主要研究方向：公共经济学。

［收稿日期］2008-08-18（责任编辑：罗哲）

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