从津液代谢角度探讨类风湿关节炎重叠干燥综合征的治疗

【摘 要】 类风湿关节炎重叠干燥综合征为重叠综合征常见的一种类型。通过论述津液的生成、输布和排泄机制，结合肺、脾、肾三脏功能，从津液代谢角度探讨类风湿关节炎重叠干燥综合征的论治，以期为临床提供更广阔的思路。

【关键词】 关节炎，类风湿；干燥综合征；重叠综合征；津液代谢； 脏腑功能

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.012

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种原因未明的以关节组织慢性炎症性改变为主要表现的自身免疫病，在我国大陆地区患病率约为0.2%～0.4%[1]。干燥综合征（sjögren"s syndrome，SS）是一种以侵犯外分泌腺为主，表现为口、眼干燥并可累及肺、肾等多脏器的慢性自身免疫病。我国的发病率为0.29%～0.77%，老年人患病率为3%～4%[2]。SS可分为原发性和继发性2种。后者指继发于其他自身免疫病，如继发于系统性红斑狼疮、RA等。故RA与SS既可以作为2种独立的疾病存在于不同个体，亦可以作为重叠综合征共存于同一个体。重叠综合征是指2种或以上结缔组织病同时或先后发生在同一患者所形成的疾病状

态[3]。RA重叠SS在疾病早期缺乏诊断的金标准，仅存在一些非特异性表现如关节疼痛、抗核抗体（ANA）阳性、口眼干燥等，故及早诊断、适当的药物干预有利于延缓疾病进展，改善预后。现代医学在治疗上主张使用糖皮质激素和免疫抑制剂，如甲氨蝶呤等，但因药物的副作用及不良反应，患者的依从性较差，临床疗效不理想。中医药对此较有优势，本文从津液代谢角度结合脏腑功能浅谈中医治疗特色，具体论述如下。

1 津液代谢的生理病理特点

《灵枢·决气》对“津液”的定义是“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。津液是机体一切正常水液的总称，是构成人体和维持生命活动的基本物质之一。《素问·经脉别论》中对津液的生成和转输有具体描述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，津液的生成、输布和排泄与脾、肺、肾三脏密切相关。

脾主运化，位居中焦，为水液升降输布的枢纽。在津液生成方面，饮食水谷通过胃的受纳和脾的运化，化生为津液和营血以濡养全身。此外，津液的输布也离不开脾。脾将津液上输于肺，通过肺津液布散全身。且脾为中土，又可将津液直接布散至四周脏腑“以灌四傍”。若脾失健运，则津液的生成和输布受阻，表现为津液不生或水液停聚为痰、为饮[4]。故《素问·至真要大论》中说：“诸湿肿满，皆属于脾。”

肺主行水，为“水之上源”，主要与津液的输布和排泄有关，其宣降作用是通调水道的内在机制。《丹溪心法》云：“识者以肺为津液之脏。”肺气的宣发可将脾转输来的津液向外周体表和身体上部布散，其肃降即是向身体下部和内部脏腑输布津液，将机体代谢产生的浊液向肾或膀胱输送。肺朝百脉，主治节，通达三焦水道。若肺之宣降失常，水停气道，则发为痰饮，甚或水泛为肿[5]。

《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾主水，为“水之下源”，主要参与津液的输布与排泄过程。肾接受由肺转输而来的浊液，经过肾阳的气化作用升清降浊，吸收可再利用者，将浊者转化为尿液排出。此外，机体水液代谢的正常运行依赖于肺、脾、大肠、小肠等脏腑的共同参与，各脏腑之气须在肾气、肾中阴阳的资助和促进下才能发挥正常的生理机能，若肾气亏虚，必然影响津液的正常输布，甚者津液停运[6]。《素问·水热穴论》中提到：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”

此外，津液的生成、输布和排泄亦离不开小肠的泌别清浊、大肠的传导、肝气的疏泄和三焦的通利等。故整个津液代谢过程依赖多个脏腑的密切协调、相互配合，尤与肺、脾、肾三脏关系最为紧密。正如《景岳全书·肿胀》中说：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”

2 津液代谢与RA

RA属中医学“痹证”范畴，其病因可归结为在内之正气不足、气血虚弱、肝肾亏虚等，在外感受风寒湿等六淫之邪，及病久痰瘀毒滋生互结所

致[7]，病位主要在关节、筋骨。机体感受外来邪气，邪在表，卫气被遏，影响皮肤、腠理的开合，使汗液排泄失常，出现恶寒、无汗等症状。邪气入里犯肺，肺气宣降失常，故通调水道紊乱，出现痰饮、水肿、小便不利等症状。RA多见寒湿或湿热阻络的证候，总以湿邪为患，湿流关节，则见一身尽疼。湿邪可从外入，亦可自内而生，湿易困脾，脾失健运，则精气血化生不足，致正气亏虚、津液不生或津液停聚成痰、成饮。若邪传至下焦肝肾，使肝失疏泄、累及肾气和肾中阴阳，或患者素体肝肾不足，津液代谢无力，可出现尿少、尿闭、水肿等证候。陈光星等[8]在总结前人经验的基础上，提出痰瘀互结是贯穿RA始终的基本病理环节。痰饮，即人体水液代谢障碍所致的病理产物。瘀血由体内血液停积而成，津血同源，加之《金匮要略·水气病脉证并治》中云：“血不利则为水。”故无论是痰饮还是瘀血，均是机体的津液代谢异常所致，二者同源互化，使疾病缠绵难愈。

3 津液代谢与SS

SS相当于中医学的“燥证”“燥痹”，古代文献中虽没有本病的明确出处，却有类似症状记载。如《医门法律》中言：“燥胜则干，夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属上下中外前后，各为病所。”关于本病的病因病机，多数医家遵从“燥胜则干”的理论，认为津液生成不足或代谢障碍，失于敷布，孔窍失于濡润导致燥象丛生，病位主在肝肾[9]。盖燥为热之渐，燥邪致病，可化热生火而伤津，出现口眼干燥等症状。且燥易伤肺，肺被伤则金气不行，水道不通而津液失布，出现鼻咽干涩、咳嗽咯痰等；又肺主皮毛，若肺气不足，不能使津液外达于体表，则出现皮肤干燥。脾为后天之本，若脾失健运，津液无以为生或输布受阻，进而发生燥痹。若素体肝肾阴亏，反复感受温热之邪，或久病及肾，损及真阴，则可出现口干咽燥、舌红少苔；又肾主骨，齿为骨之余，肾阴亏虚，则可致牙齿脱落。

4 津液代谢与RA重叠SS的治疗

临床所见RA重叠SS的患者往往既有关节肿痛、恶风怕冷、阴雨天关节不适等湿邪留著表现，又伴口、眼干燥等津亏症状。正如《医原》[10]中所述：“往往始也病湿，继则湿又化燥……往往始也病燥，继则燥又夹湿。”故燥与湿并存，属于燥湿同形同病。虽总属津液代谢失常，然治疗的矛盾关键在于如何做到“祛湿不伤正”与“补阴不助湿”。《医原》中提出：“燥为湿郁者，辛润之中，参苦辛淡以化湿；湿为燥郁者，辛淡之中，参辛润以解燥。”“故治法有发汗、利水以通津液，有养阴滋水以祛痰涎者。”发汗法主要通过肺气的宣发将津液外输于体表皮毛，以汗液的形式排出；利水法则主要“开鬼门，洁净府”，通过脾的转输、肾的蒸化等作用，通利二便则邪自去。《血证论》曰：“水阴不滋，水邪也不能去。”故在发汗、利水的同时，应注意固护阴津。肺为娇脏，燥易伤肺，肺伤则其通调水道功能失司；肾者主水，肾阴不足，则一身津液亏损，故养阴尤以肺、肾二脏为著。临床辨证当分清“燥为湿郁”还是“湿为燥郁”，据证立法，把握证候上燥湿的不同比例遣方用药。

5 病案举例

【病案1】 患者，女，51岁，2015年9月

30日因周身多关节疼痛6年，口、眼干燥3年，加重伴低热1周就诊于山东中医药大学第一附属医院。患者6年前出现双手小关节及双腕关节肿痛，于某医院诊断为RA，予羟氯喹、来氟米特等治疗，病情控制稳定。3年前出现口、眼干燥，曾口服中药治疗，效可。1周前无明显诱因出现周身多关节肿痛明显，伴低热，体温最高37.8 ℃，口服双氯芬酸钠缓释片可退热。现症见：时有低热，无咳无痰，时有胸闷憋喘。右手第3近端指间关节、双腕关节及双膝关节肿痛，多处跖趾关节疼痛。口、眼干燥，进食需水送服。周身乏力，纳眠差，小便不利，大便调。舌质红，苔黄厚，脉弦滑。辅助检查血常规：血小板478×109·L-1，红细胞沉降率66 mm·h-1；

C-反应蛋白21.1 mg·L-1，类风湿因子182 IU·mL-1，

抗环瓜氨酸肽抗体37.21 RU·mL-1，抗核抗体（+），核颗粒型1∶100；抗Robert52抗体（+++），抗干燥综合征A抗体（++）；Schirmer I试验（+），腮腺造影（+）。处方：桑白皮、地骨皮、茯苓皮、车前子各30 g，猪苓、薏苡仁各24 g，川牛膝、白术、猫爪草各15 g，雷公藤 （先煎） 15 g，蜂房、化橘红、桔梗、枳实各12 g，清半夏、防己各9 g，甘草6 g。水煎300 mL，每日1剂，早、晚饭后温服，连服2周。

2015年10月15日二诊，患者关节疼痛减轻，口、眼干如前，体温控制不稳定，体力较前好转，纳眠可，二便调。上方去桑白皮、地骨皮、茯苓皮、车前子、蜂房、化橘红，加玄参12 g，浙贝母、连翘各15 g，知母、泽泻、金银花各20 g，茯苓、生石膏（先煎）各30 g，水煎300 mL，每日1剂，早、晚饭后温服，连服2周。

2015年10月30日三诊，患者体温控制较稳定，周身关节疼痛明显缓解，双膝关节轻度肿胀。口、眼干减轻，体力可，纳可，眠一般，二便调。在上方基础上去玄参、麦冬、浙贝母，加车前草、芦根、酸枣仁、穿山龙各30 g，水煎300 mL，每日1剂，早、晚饭后温服，连服2周。随访患者，病情稳定，至今未反复。

【病案2】 患者，女，52岁，2015年10月16日因口、眼干燥25年，伴周身多关节疼痛

2年就诊于山东中医药大学第一附属医院。患者25年前因口、眼干燥就诊于某市中心医院，诊断为SS，给予美卓乐、来氟米特口服至今。2年前因双手近端指间关节、掌指关节及右足后跟肿胀疼痛就诊于省某医院，诊断为RA，给予云克、来氟米特等治疗，病情稳定。现症见：双颊潮红，双膝关节肿痛，左踝关节外侧肿痛，口干、眼干，牙齿片状脱落，体力较差，恶风怕冷，阴雨天症状无明显加重，进食生冷后出现胃脘不适，纳可，眠差，小便调，大便日1～2次，时有便溏。舌体胖大有齿痕，苔薄黄，脉沉细数。辅助检查血常规：红细胞沉降率11 mm·h-1；C-反应蛋白未见明显异常，类风湿因子38.6 IU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体346.4 RU·mL-1，抗核抗体（+）；核仁型1∶100；抗Robert52抗体（++），抗干燥综合征A抗体（++）；Schirmer I试验（+），腮腺造影（+）。处方：葛根30 g，天花粉20 g，补骨脂10 g，菟丝子、白术、枸杞子、当归、麦冬、黄芪、桂枝、白芍各15 g，砂仁、川芎各12 g，熟地黄、五味子、桃仁、红花、干姜各9 g，党参、太子参各30 g，小茴香6 g。水煎300 mL，每日1剂，早、晚饭后温服，连服2周。

2015年10月30日二诊，患者双膝关节疼痛减轻，右膝关节仍有肿胀，口干减轻，眼干，纳眠可，二便调。在上方基础上去天花粉、补骨脂、菟丝子、枸杞子，加薏苡仁20 g，川牛膝15 g，穿山龙30 g，水煎300 mL，每日1剂，早、晚饭后温服，连服2周。

2015年11月15日三诊，患者双膝关节疼痛明显减轻，口、眼干较前明显缓解。继服上方2周，随访患者，病情稳定。

按语：上述2病案均属于RA重叠SS，表现有关节疼痛、口眼干燥等症状，然同病不同治。病案1属于先患RA后患SS，辨证以湿邪为主，湿重于燥，属“湿为燥郁者”，治疗以“辛淡之中，参辛润以解燥”为则。首诊因风湿之邪为患，重用茯苓皮、车前子、猪苓、薏苡仁等淡渗利湿，桑白皮、地骨皮、甘草宣通肺气，兼猫爪草、雷公藤、蜂房、防己等通利关节止痛。二诊时湿邪已衰，故以固护阴津为期，去桑白皮、地骨皮、茯苓皮、车前子等利湿之品，加玄参、知母等清热养阴润燥。病案2属于先患SS后患RA，辨证以燥为主，燥重于湿，属“燥为湿郁者”，故治当“辛润之中参苦辛淡以化湿”。首诊重用葛根、天花粉生津止渴，麦冬、白芍、熟地黄、枸杞子、五味子等滋肺肾之阴，又因患者兼有脾阳虚表现，故予干姜、党参、黄芪、砂仁等温补中焦，菟丝子、补骨脂温肾阳以暖脾阳，兼少量活血化瘀之品。二诊时因患者阴亏症状改善，故于补阴润燥之中适当化湿，遂去天花粉、补骨脂、菟丝子、枸杞子，加薏苡仁、川牛膝、穿山龙等使攻补兼施，燥湿同调。故虽同病异治，然殊途同归。

6 参考文献

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[2]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（11）：766-768.

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[10]石寿棠.医原[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：91-125.

收稿日期：2015-11-21；修回日期：2015-12-23

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