80例脑脓肿临床分析

【摘要】 目的：探讨最新的脑脓肿的诊断和治疗的方法。方法：回顾性分析2001-2011年80例脑脓肿患者临床资料，并且查阅最新的文献资料。结果：80例脑脓肿患者，死亡率是11.25%，年龄2～84岁，最常见的感染人群为青壮年55例（68.75%）。隐源性感染途径34例（42.5%），额叶和顶叶脑脓肿的发病率是33.75%，头痛是最常见的症状53例（72.5%），链球菌属和葡萄球菌属感染分别是9例（42.86%）和5例（23.81%）。26例（32.5%）患者药物保守治疗，进行脓肿穿刺抽吸术的患者为18例（22.5%），26例（32.5%）进行了手术切除，6例（7.5%）例采用联合治疗，4例（5%）在入院后很快死亡。结论：隐源性感染已经成为近些年最常见的感染途径，额叶和顶叶成为脑脓肿的最高发的区域。链球菌属和葡萄球菌属是最常见的病原微生物。对于不适用药物保守治疗和外科手术治疗的患者，脓肿穿刺抽吸术是一项安全而有效的选择。

【关键词】 脑脓肿； 隐源性感染； 脓肿穿刺抽吸； 立体定向

A Clinical Analysis of 80 Cases of Brain Abscess/LI Jia，KANG Xiao-kui，WANG Hai-ning，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：005-007

【Abstract】 Objective：Explore the latest methods of diagnosis and treatment of brain abscess.Method：The clinical data of 80 cases of brain abscess from 2001 to 2011 was retrospectively analyzed and collected the latest literature.Result：80 cases of patients with brain abscess were collected and their mortality was 11.25%.These patients ranged in age from 2 to 84 years old and the most common infections were young adults （68.75%）.In these patients，cryptogenic infections accounted for 34 cases （42.5%） and Lesion location in the frontal and parietal accounted for 33.75%.Streptococcus and Staphylococcus infection patients were 9 cases （42.86%） and 5 cases （23.81%），respectively.In the treatment of brain abscess，drug treatment in 26 cases，aspiration in 18 cases and resection in 26 cases.Conclusion：Cryptogenic infection has become the most common route of infection in recent years and frontal and parietal has become the highest incidence area of brain abscess.Streptococcus and Staphylococcus is the most common pathogenic microorganisms.Aspiration is a safe and effective choice for patients who do not apply to conservative medical treatment and surgical treatment.

【Key words】 Brain abscess； Cryptogenic infection； Aspiration； Stereotactic

First-author’s address：Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.002

*基金项目：国家自然科学基金（编号：30973090），天津市科技计划项目（编号：10JCYBJC25700）

①天津医科大学总医院，天津市神经病学研究所，天津市神经损伤变异与再生重点实验室 天津 300052

通讯作者：杨新宇

近年来，由于医疗水平的不断改善，脑脓肿的患病率有所下降。但是在发展中国家中它的发病率仍然高于发达国家[1]。但是脑脓肿的感染源构成已经发生了改变，而且影像技术等也有了新的进步。因此，脑脓肿的死亡率也下降了。笔者总结了2001-2011年中，在天津医科大学总医院神经外科治疗过的80例脑脓肿患者，分析了目前脑脓肿的诊断和治疗方面的现状。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月-2011年10月共80例脑脓肿病例，年龄范围2～84岁，其中男54例，女26例。其中青壮年55例（68.75%），死亡5例；儿童和老年人只占总数的31.25%，分别为8例和17例，但死亡率较高，分别达到了12.5%和17.65%。

1.2 感染源 耳源性感染13例（16.25%）；鼻窦炎4例（5%）；创伤后5例（6.25%）；开颅术后5例（6.25%）；头皮感染2例（2.5%）；面部感染1例（1.25%）；流行性感冒4例（5%）；先天性心脏病6例（7.5%）；亚急性心内膜炎1例（1.25%）；合并血液病4例（5%）；合并肾炎1例（1.25%）；隐源性感染34例（42.5%）。

1.3 感染位置 额叶19例（23.75%）；顶叶13例（16.25%）；顶叶4例（5%）；枕叶3例（3.75%）；小脑5例（6.25%）；丘脑2例（2.5%）；基底节3例（3.75%）；鞍区1例（1.25%）；各脑叶交界区9例（11.25%）；多发21例（26.25%）。

1.4 临床表现 头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内压增高最常见的三大主要症状。头痛53例（72.5%）；呕吐和视乳头水肿的脑脓肿病例分别是36.25%和7.5%。头晕17例（21.25%）；癫痫14例（17.5%）；意识障碍11例（13.75%）；认知功能障碍5例（6.25%）。发热48例（60%）；颈抵抗17例（21.25%）；偏盲5例（6.25%）；偏瘫26例（32.5%）；失语11例（13.75%）；共济失调4例（5%）；感觉异常8例（10%）；耳漏6例（7.5%）；乳突压痛5例（6.25%）。

1.5 实验室检查 在47例脑脊液的细菌培养中，11例培养阳性，阳性率为23.40%。38例患者经过穿刺抽吸术和手术切除术后进行了脓液的培养，阳性病例10例，阴性28例，培养阳性率为26.32%。培养的阳性病例中，80.96%为需氧细菌的感染，其中金黄色葡萄球菌3例，表面葡萄球菌2例，草绿色链球菌7例，变异链球菌1例，中间链球菌1例，粪肠球菌2例，巴西诺卡菌1例。厌氧奇异变形杆菌2例，需氧菌和厌氧菌的合并感染1例，真菌感染1例。见表1。

表1 80例脑脓肿实验室检查结果项目正常（例）升高（例）范围

白细胞3248（10.3～36.1）×109/L

中性粒细胞 176370.4%～95.6%

腰穿压力 1730190～408 mm H2O

脑脊液白细胞 2621（10～500）×106/L

脑脊液蛋白 17300.5～4.65 g/L

脑脊液C反应蛋白 6410.1～22.6 mg/L

1.6 影像学检查 所有脑脓肿病例均进行了颅脑CT的检查，其中有22例脑脓肿患者由于患病时间尚短还没有形成脓肿壁，5例患者表现为不完全的环形强化，5例患者表现为经典的厚壁光滑质地均一的环形强化。脓肿周围通常环绕有不同程度的水肿。63例患者进行了核磁共振检查（MRI）。脑脓肿在壁未形成时，在T1加权成像中表现为低信号，在T2中表现为高信号。而在脓肿壁形成期，脓肿的中央区域表现为T1加权低信号，T2高信号。

2 结果

脑脓肿的治疗方法取决于脓肿的位置、大小和形成的时间。26例（32.5%）的患者药物保守治疗，其中88.46%的患者病情得到了有效的控制，但是3例死亡（11.54%）。采用脓肿穿刺抽吸术的患者为19例（23.75%），对于其中脓液不易抽出和有脓液残留的患者，术后放置引流管持续引流，其中94.44%的患者病情好转或痊愈，1例死亡。在27例手术切除的病例中，96.30%的患者出院时病情好转或痊愈，1例死亡。4例采用脓肿穿刺抽吸术病情未控制，在进行脓肿切除术后病情好转。4例患者病情危重没有时间采取有效的治疗方式而在入院不久后死亡。

3 讨论

脑脓肿的位置和细菌侵袭颅内的方式有很大的关联。化脓性中耳炎通常引起相邻脑叶的病变，如小脑和颞叶[2]。脑外伤和开颅手术引起的感染，通常也发生在其相邻的脑叶。随着医疗水平的不断提高，耳源性脑脓肿病例下降，然而同时，外伤性和隐源性脑脓肿的病例显著增加[3]。正是由于耳源性脑脓肿的下降，颞叶和小脑不再是脑脓肿的高发区域。现在最常见的感染途径是血源性感染，因此额叶和顶叶已经成为最常发生脑脓肿的位置。也正是如此，多发脑脓肿显著增加（26.25%）。多发脑脓肿可引起患者病情更重，如严重的脑水肿导致颅内压增高甚至脑疝。脑疝可以引起呼吸和心跳骤停，是死亡率升高的原因之一。先天性心脏病患者心房中的细菌栓子脱落后沿动脉血管运行，停留在脑部的微血管，从而形成小的炎症病变。同时由于先天性心脏病患者的心功能较差，此类患者死亡率也较高。文献统计显示，先天性心脏病是儿童脑脓肿患者最常见的死亡原因[4]。我们的数据显示，6例儿童患者中有3例患有先天性心脏病，发病率与文献相似。

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型症状。一旦颅内压增高导致脑疝，患者随时有死亡风险。如果脑脓肿位于重要的脑功能区，可能会导致癫痫，从而引起全身肌肉的抽搐。数据显示，17.5%的患者表现为不同称帝的癫痫发作。统计结果低于文献的报道，原因可能和脑脓肿的位置和大小有关[1]。由于广谱抗生素和激素的应用，脑脓肿患者感染的全身症状不再典型。只有60%的脑脓肿患者出现发热的症状，正是如此，血常规检查已不能准确的反应炎症的真实情况。脑脊液（CSF）的化验检查结果可以发现，只有一部分是升高的如白细胞，这种现象也可能和抗生素的应用有关系。

大多数的额叶的脑脓肿都是由曾经患有鼻窦炎和流行性感冒感染的链球菌属细菌引起的。耳源性感染通常是由需氧菌和厌氧菌引起的混合性感染。而葡萄球菌属细菌通常是隐源性感染的病原菌。外科手术和外伤后的脑脓肿患者，一般是由金黄色葡萄球菌所致[1]。但是脑脊液的细菌培养和脓液的细菌培养的阳性率并不高，分别为23.4%和26.32%。我们考虑原因可能是由于大量广谱抗生素的应用。链球菌属和葡萄球菌属的检出率上升是由于隐源性感染的增加。根据文献报道链球菌属比葡萄球菌属更加常见，这和我们的统计结果是相同的[1]。大脑感染诺卡氏菌只占所有脑脓肿的2%[5]，我们发现了一例脑脓肿的患者，他的脑脊液的培养提示是巴西诺卡军感染。此患者经过磺胺类药物和利奈唑胺的联合治疗，病情得到了痊愈。Akshay Patil 报道了1例诺卡氏菌感染的患者，所使用治疗方案与我们类似[5]。文献报道中显示诺卡氏菌的感染容易发生在免疫功能缺陷的患者，但是我们的病例没有相似的病史[6]。值得注意的是，真菌感染通常被临床医师所忽略，这类患者经验性的抗生素治疗时没有效果的，此时抗真菌药物的应用显得非常重要[7]。但是抗真菌药物很难到达中枢神经系统，而配合手术切除治疗能使效果更好[8]。另外，免疫系统功能缺陷的脑脓肿患者感染真菌后死亡率会更高[9]。

CT的应用极大的提高了脑脓肿的诊出率，降低了死亡率，而MRI对于脑脓肿的鉴别诊断具有更重要的意义。包膜形成期脑脓肿CT中可见片状不规则低密度影，强化后中央呈现为低密度，包膜为厚壁光滑质地均一的环形强化，周围伴有大片低密度水肿区，而在包膜未形成时强化不明显。MRI可以清晰的显示脓肿的大小、密度和质地，因而对于脑脓肿的诊断具有更加积极的意义。

多发脑脓肿和脑脓较小（<2 cm）不适宜手术切除和一些病情危重不能施加任何干预措施的患者，药物保守治疗是唯一的治疗方法[1]。另外，脓肿壁尚未形成的脑脓肿患者也要采用药物治疗。在病原学检查结果没有出来之前和检查结果阴性的患者，根据情况采用经验性药物治疗。当病原学检查结果出来之后，根据药敏实验结果即时调整用药。药物的选择必须是能通过血脑屏障，如第三代头孢菌素类和磺胺类药物。联合药物治疗通常是比较有效的，并且4～6周的药物治疗较为适当。

立体定向脓肿穿刺抽吸术是治疗脑脓肿的一项简单而且安全的治疗方法。这种方法可以准确的定位脓肿的位置，而且使患者避免于开颅手术，尤其是病变部位深在和多发脑脓肿的患者[10]，并且适用于儿童、老年人和危重的患者。在脓肿穿刺抽吸过程中，脓肿腔可以用抗生素反复清洗直至清除干净。对于脓液较难抽出和有脓液残留的患者可以在脓肿腔放置引流管持续引流。为了避免脓肿腔出血和发生脑组织移位，较大的脓肿腔穿刺抽吸时不应过快。反复脓肿穿刺引流不能治愈的患者，应当手术切除治疗。手术切除治疗可以完全切除病变，改善患者病情，利于尽快的恢复患者神经功能。但是手术切除必须在脓肿壁形成之后才能进行，而且手术医师要注意在手术过程中要避免使脓肿破裂。术后用药根据药敏结果适当应用。Arif Hussain Sarmast等人认为外科手术治疗在抗生素应用时间和住院时间上比脓肿穿刺抽吸具有更大的优势，但是两者的发病率和死亡率没有明显的区别[11]。

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（收稿日期：2013-03-20） （本文编辑：李静）

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