剖宫产术后瘢痕妊娠13例临床分析

[摘要]目的 探讨13例剖宫术后瘢痕妊娠临床分析。 方法 采用B超检查及各项生化指标检查的方法或技术手段来分析13例剖宫术后瘢痕妊娠患者的临床特点，早期诊断，治疗方法及预后。 结果 13例患者均有剖宫术史及停经后阴道流血史；诊断依据经阴道彩超提示剖宫产瘢痕部位妊娠可能；8例行甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗，4例子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术（2例行经阴道，2例经腹部），1例外院清宫术后大出血，急诊行次全子宫切除术。 结论 剖宫术后瘢痕妊娠早期运用B超检查能明确诊断，并确定治疗方案，能有效降低大出血的风险，有积极的临床意义；经阴道子宫下段瘢痕病灶切除+子宫修补术出血少，创伤小，住院时间短，血β-HCG下降快等优点，是治疗本病的首选方法。

[关键词]剖宫术；瘢痕妊娠

[中图分类号] R714.2   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）11-200-03

Clinical analysis of 13 cases of cesarean scar pregnancy after cesarean section

WANG Juan

Department of Gynecology and Obstetrics, Huainan Women and Children"s Health Care Centre, Huainan 232007, China

[Abstract] Objective To clinically analyze 13 cases of cesarean scar pregnancy after cesarean section. Methods Type-B ultrasound, tests of biochemical indices and other technologies were applied to analyze the clinical characteristics, early diagnosis, treatment method and prognosis of 13 patients of Cesarean scar pregnancy. Results All 13 patients had a history of Cesarean section and post-menopausal vaginal bleeding; the diagnosis, based on vaginal color Doppler ultrasound, showed the possibility of Cesarean scar pregnancy; 8 patients received a conservative treatment of methotrexate plus mifepristone plus uterus cleaning. 4 patients received resection of scar lesions in lower uterine segment plus uterus repair (2 trans-vaginal, 2 trans-abdominal). 1 patient had hemorrhea after uterus cleaning in another hospital and received subtotal hysterectomy in the emergency clinic. Conclusion Early application of B-type ultrasound helps confirm the diagnosis of cesarean scar pregnancy, determine the treatment method and effectively reduce the risk of hemorrhea, which has a positive clinical significance; trans-vaginal resection of scar lesions in lower uterine segment plus uterus repair has advantages of smaller amount of bleeding, minor injuries, shorter hospitalization and faster decrease of blood β-HCG, which is a preferred method for the disease.

[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy

剖宫术后瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy，CPS）是一种危险的异位妊娠，孕囊种植在前次剖宫产瘢痕凹陷处，临床较为少见[1]，是剖宫产的严重发症之一。随着剖宫产术的增加，CSP的发生率也有所增加，临床危害巨大[2]。CSP的发病机制尚不明确，主要认为是剖宫产术后损伤子宫内膜，导致其修复不全，血液循环不畅，血供减少，子宫切口瘢痕愈合不良[3]。由于子宫瘢痕处肌层较薄，血流丰富，肌纤维收缩力差[4]，妊娠早期易出现不规则阴道流血，孕囊或胚胎剥离可引起瘢痕处破例发生阴道大出血而威胁生命[5]。本研究探讨13例剖宫术后瘢痕妊娠临床分析，选择合适的治疗方法，观察预后，防治并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月~2013年12月入住我院妇产科的13例剖宫术后瘢痕妊娠的患者，年龄22~42岁，平均（31.2±2.4）岁，孕2~6次，平均（2.91±1.36）次，均为子宫下段横行切口，剖宫产1次的有10例，剖宫产2次的有3 例。13例患者均有停经史及阴道不规则流血史，无明显腹痛，停经时间为35~72d，平均（46.7±23.4）d。无其他器质性疾病。诊断标准：（1）有停经史或阴道不规则流血史；（2）血、尿β-HCG均阳性；（3）B超检查：宫腔、宫颈管内空虚，孕囊位于瘢痕处子宫峡部前壁，在子宫与膀胱之间的子宫肌层组织有缺陷，孕囊与膀胱之间子宫肌层变得极薄或不连续，后者用于宫颈峡部妊娠鉴别[2]。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 （1）妇科检查：阴道流血，颜色呈深红色或鲜红色，宫颈柔软，宫颈外口着色并紧闭，子宫体饱满。（2）实验室检查：所有患者血、尿β-HCG均呈阳性，血β-HCG数值在301~82853mil/L 之间。B超检查：12例B超提示子宫增大，原妊娠瘢痕处有孕囊，可见胚芽，胚囊周围有丰富血流，其中7例有胎心搏动。5例显示子宫前峡部不均质回声，其内可见回声增强的不规则暗区。3例药流清宫后B超提示子宫前峡部不均质回声向外凸出与肌层分布不清。

1.2.2 治疗方法 根据患者的临床表现，孕囊的着床部位及大小，血β-HCG 值、患者年龄、身体状况及是否有生育要求等采取相应的治疗方案。（1）甲氨蝶呤+米非司酮+B超引导下清宫治疗：肌注甲氨蝶呤50mg，隔一天一次，共4次，停药1周后复查血β-HCG，若2周后下降不明显，再注射50mg，qod，共4次。米非司酮50mg，2次/d，使用1周；（2）子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术4例，2例经阴道，2例经腹部，首选经阴道的，一次剖宫产术史，妇诊子宫轮廓清楚，不粘连即可此方案；（3）全麻或硬膜外麻下开腹行子宫瘢痕组织切除并修补子宫1例大出血，没有生育要求的，2次剖宫产史的，行子宫次全切除术。

1.3 观察指标

各种治疗方法的病患情况比较，各种治疗方法的效果，甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗方法治疗前后血β-HCG值、瘢痕局部子宫肌层厚度、局部包块比较等。

1.4 统计学分析

所有临床资料输入计算机，采用SPSS17.0统计分析软件包。计量资料属正态分布的采用（）表示，采用独立样本t检验，计数资料采取x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

13例患者治疗方法比较，见表1。8例行甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗的效果，见表2。本方法适用于病情较轻，阴道出血量较少，孕周较小，血β-HCG数值在5000U/L 以下，且B超显示瘢痕处包块＜3cm，周围血供少，瘢痕处子宫肌层厚度＞3mm的患者，均治愈出院。8例甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗和4例子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术治疗效果比较，见表3。1例外院清宫术后大出血，急诊行次全子宫切除术，治愈出院。

表1  治疗方法比较

治疗方法孕周例数构成比（%）

甲氨蝶呤+米非司酮+清宫

子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术6~8

6~98

461.5

30.8

次全子宫切除术1217.7

表2  行甲氨蝶呤+米非司酮+中药+清宫保守治疗的效果

组别血β-HCG值

（U/L）瘢痕局部子宫肌层厚度

（mm）局部包块

（cm）

治疗前4720±250＞3＜3

治疗后 615±150*＜2＜1

注：与治疗前比较，*t=58.05，P＜0.05

3 讨论

剖宫术后瘢痕妊娠一种高危妊娠类型，严重者可引起子宫破裂大出血[6]，危及生命，因此对有剖宫产手术史的早孕妇女，应在孕早期行B超检查，早期诊断，采取措施，防止因子宫大出血而紧急剖腹探查时失血过多，不得不切除子宫[7]。本研究中1例子宫次全切除术就是由于没有早期检查，导致外院清宫时子宫破裂大出血，无法保留子宫，丧失生育能力。

剖宫产瘢痕妊娠有两种生长方式，一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，为内生型，可发展为活产，但也增加了大出血的风险[8]；另一种则植入瘢痕深处向子宫外、膀胱及腹腔内生长，为外生型[9]，在孕早期就有可能发生子宫破裂或大出血，病情更为严重[10]。目前，对于子宫瘢痕妊娠的治疗方法目前尚未统一，以保守治疗为主，尽量保留患者生育能力，治疗原则为杀胚、清理病灶、防治出血[11]。治疗根据孕周、血β-HCG值、胚胎大小、胚胎位置、

表3  8例甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗和4例子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术治疗效果比较（）

治疗方法例数住院时间（d）出血量（mL）血β-HCG下降到正常时间（d）

甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗86.8±1.243.6±10.220±6

子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术43.8±1.545.5±27.614±5

t5.440.2418.4

P＜0.05＞0.05＜0.01

（下转第页）

（上接第页）

出血量多少等。治疗方法包括药物治疗，吸宫术，病灶切除和子宫切除术[12]。本研究中，8例为内生型行甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗，米非司酮和甲氨喋呤杀胚效力强，监测血β-HCG，待胚胎活力下降，在B超指导下行清宫术，保留生育功能，均取得良好效果，治愈出院。5例为外生型，4例子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术，能有效地减少损伤，保留患者生育功能。尤其经阴道手术术出血少，创伤小，住院时间短，血β-HCG下降快等优点，是治疗本病的首选方法；1例行子宫次全切除术。

综上所述，剖宫术后瘢痕妊娠危害巨大，早期诊断显得尤为重要，根据剖宫产瘢痕妊娠的生长类型，选择合适的治疗方案，尽量保全患者的生育功能。

[参考文献]

[1] 范艳兰，吴仕元.剖宫产疤痕部位妊娠13例临床分析[J].中国现代医学杂志，2012，22（30）：53-55.

[2] 张倩君，高结坤.剖宫产术后疤痕妊娠12例临床分析[J].现代医院，2012，10（5）：79-80.

[3] 叶凤如，黄玉玲.探讨剖宫产疤痕妊娠的治疗方法[J].吉林医学，2012，33（15）：3251-3252.

[4] 程春霞，薛敏.剖宫产疤痕部位妊娠保守型治疗：附20例分析[J].南方医科大学学报，2009，29（6）：1281-1282.

[5] 赵松兰，刘晓健，李飞，等.剖宫产疤痕部位妊娠39例诊治分析[J].中国妇幼健康研究，2011，22（6）：834-835.

[6] 范艳兰，吴仕元.剖宫产疤痕部位妊娠13例临床分析[J].中国现代医学杂志，2012，22（30）：19-20.

[7] 颜为红，陈奎喜，马超.剖宫产疤痕部位妊娠诊治分析[J].中国妇幼健康研究，2011，22（1）：71-72.

[8] 黄秀斌，秦堂妮，周荣向，等.剖宫产疤痕部位妊娠32例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（36）：44-45.

[9] 杨丽晔，崔友红，张梅，等.剖宫产疤痕部位妊娠10例分析[J].中国美容医学，2010，8（19）：171-172.

[10] 蒋利兰.剖宫产疤痕部位妊娠5例临床分析[J].当代医学，2013，19（30）： 52-53.

[11] 陈卫红，马银芬.剖宫产疤痕部位妊娠11例临床分析[J].浙江创伤外科，2011，16（4）：463-464.

[12] 梅珊珊，叶明，范雪梅.剖宫产疤痕部位妊娠的诊断及治疗分析[J].广州医药，2010，41（2）：25-26.

（收稿日期：2014-04-10）

推荐访问： 瘢痕 术后 妊娠 临床 剖宫产