宫腔粘连的研究进展

【摘要】 宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是由于子宫内膜损伤导致的宫腔部分或全部粘连，伴有月经异常、不孕、反复流产等症状，随着婚前性行为及人工流产的增多，加上宫腔镜诊疗技术的普及，宫腔黏连发病率及确诊率不断提高，对女性身心健康及生活质量造成不同程度影响，如何及时诊断、有效治疗及预防具有重要的临床意义。本文就近年来有关宫腔粘连最新的研究进展做一综述如下。

【关键词】 宫腔粘连； 发病机制； 诊断； 治疗； 研究进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.090 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）22-0-03

宮腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是由于各种原因造成子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部粘连，其发生与宫腔操作引起的基底层损伤和感染有关，临床上又称之为Asherman综合征，发病后可引起月经量异常、闭经、反复流产、不孕等，对孕龄妇女的正常生理健康造成严重威胁[1]。随着宫腔镜推广应用及宫腔镜技术的提高，IUA诊断率有了明显提高，临床上有关IUA病因、发病机制及诊疗方面的研究越来越多，本文就近年来IUA的研究进展综述如下。

1 IUA病因及发病机制

1.1 创伤

各类妊娠相关的子宫腔内操作如人工流产、自然流产刮宫、产后刮宫等是引起IUA的主要原因，研究显示86%的中重度IUA患者为宫腔操作后所继发，且IUA发病率与刮宫次数呈正相关[2]。而宫腔镜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等手术及诊断性刮宫术等非妊娠期子宫腔内操作也是引起IUA的重要原因[3]。

1.2 感染

感染是促进IUA的重要因素，结核感染在无宫腔内操作IUA患者中所占比例较高，资料显示月经异常的肺结核患者经完整抗结核治疗后，月经周期可恢复症状，但子宫内膜破坏较严重，宫腔内形成严重粘连，因此即使经正规治疗后妊娠概率仍较低[4]。但近年来有研究认为，感染自身对IUA发病的影响是有限的，而感染后炎症过程可作为协同因素来促进子宫内膜损伤而导致IUA的发生[5]。

1.3 纤维细胞增生活跃学说

目前认为纤维细胞增生可能参与了IUA的发生，IUA的发病与纤维化相关因子如转化生长因子β1（TGF-β1）、结缔组织生长因子（CTGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP）、组织纤溶酶原激活剂（tPA）等的异常表达密切相关。

1.4 雌激素受体异常表达

雌激素通过与子宫内膜雌激素受体（ER）相结合在子宫内膜增殖中发挥作用，当各种原因引起子宫内膜基底层损伤时，ER呈低表达状态、雌激素应答不足，造成子宫内膜修复不良而诱发IUA的发生，而雌激素还可能通过调控TGF-β1、VEGF、TIMP等多种纤维相关因子参与IUA的发生[6]。

1.5 其他

IUA的发生还可能与遗传、自身免疫因素、神经反射、子宫先天畸形及子宫内膜干细胞增殖分化异常等有关，仍有待于进一步深入研究加以证实。

2 临床诊断

2.1 临床表现

月经量减少是IUA的主要表现，且减少程度与IUA程度有关，粘连越严重、月经量减少越多，资料显示轻度粘连者有月经减少表现占19.8%，中度粘连占63.5%，而重度粘连则占72.0%，IUA可引起子宫内膜容受性降低，造成胚胎着床和胎盘发育受到影响，导致流产或不孕，近50%的IUA患者有不孕症表现[7]。其他临床表现还有周期性腹痛、周期性盆腔痛、早产、前置胎盘、胎儿宫内生长受限等。

2.2 子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）

HSG能有效描述宫腔粘连及对宫腔和宫内口形态进行评价，其原理是向输卵管和宫腔内注入造影剂，根据X线下造影剂显影情况来评价输卵管通畅、阻塞部位及宫腔形态，HSG对于IUA诊断符合率为91.0%，误诊率为9.0%，HSG能有效判断输卵管是否通畅及通畅程度，对于不育不孕患者可作为IUA的首选筛选方法[8]。但HSG不能显示轻度、疏松的粘连带及内膜纤维化，对宫腔充盈缺损的原因进行判断时具有一定假阳性，在宫腔镜推广之前，HSG一直作为IUA的一线诊断方法，目前常作为不具备宫腔镜检查条件的IUA患者的备选诊断方法[9]。

2.3 经阴道超声检查

该方法是一种简单、无创、重复性好的观察宫腔形态改变的影像学手段，但传统经阴道二维超声扫查切面单一、无法显示冠状切面，不能对子宫内膜病变部位及微小病变作出准确判断，诊断敏感度较低。三维重建技术的出现和法阵能获得冠状切面，通过三维表面重建来获得立体感强、直观清晰的图像，并进一步明确IUA的部位和范围，目前已成为IUA新的影像学检查方法，并能准确测量子宫容积及子宫内膜下血流等指标，有学者将经阴道三维超声视为IUA术前诊断、术后和无创治疗随访的首选影像学检查手段[10]。

2.4 宫腔声学造影（sonohysterography，SHG）

该法是将液体注入宫腔后利用增加组织间声阻抗差及膨胀宫腔来更清晰显示造影剂超声窗下的宫内形态结构，有助于提高超声检查下宫腔异常显示的准确性及鉴别子宫内膜性与肌源性病变的能力，在IUA的诊断方面比经阴道超声检查更具优势。由于膨胀宫腔介质不能注入完全粘连的宫腔，因此SHG不能用于宫内完全粘连患者的诊断。

2.5 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI对于明显的IUA具有较高的诊断率，在检查过程中粘连组织呈T2信号强度，能清晰显示颈管粘连患者颈管以上宫腔内膜情况，因此在宫颈管粘连患者的诊断上具有重要价值。其缺点是价格昂贵、操作较为繁琐，因此临床推广受到一定限制。

2.6 宫腔镜

宫腔镜的出现使得IUA的临床诊断和治疗都有了极大改善，可在镜下直视观察宫腔内形态特点，能明确病变部位、范围及程度等，是目前诊断IUA的金标准[11]。与影像学手段无法准确观察粘连部位和性状及内膜损伤程度相比较，在膨宫情况下，宫腔镜检查能对上述情况进行直视下观察，减少漏诊率，在门诊对于疑似IUA患者进行宫腔镜检查，明确诊断后再分流处理，有效指导下一步治疗并改善预后，对于轻度粘连患者即可在门诊进行治疗，对于中重度粘连患者则收入住院治疗，此外宫腔镜还是IUA患者治疗后随访评价的主要手段[12]。

3 治疗

IUA治疗的目的是解除粘连、恢复宫腔正常解剖结构及防止再粘连，促进月经和受孕的逐渐恢复。IUA的治疗仍以手术治疗为主，经腹子宫切开分离粘连术（TARA）是通过开腹后开放性手直视下切开子宫并分离IUA，该法创伤大、遗留较大的瘢痕且术后并发症较多，因此仅用于镜下无法处理的极其严重的宫内闭锁性粘连的治疗。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）是目前IUA的首选治疗方法，能直观下尽量减少内膜损伤的同时完成粘连带的分离，避免盲目操作对内膜造成的不必要损伤，也降低了子宫穿孔的风险，提高手术安全性[13]。目前主要包括机械性宫腔镜分离手术和能源性宫腔镜分离手术两种方式，两者各具优缺点，前者能最大限度减少子宫内膜损伤、降低并发症发生率，但止血效果较差，而后者理论上对内膜损伤较大、但止血效果好，临床上应根据患者具体情况来酌情选择。宫腔镜电切术中产生的电热、电辐射会对临近正常子宫内膜造成不同程度损伤，不利于患者术后月经恢复，因此对于有有生育要求的IUA患者应尽可能选择机械性宫腔镜分离手术为宜，而对于重度粘连患者，考虑到患者子宫内膜受破坏严重，残存正常子宫内膜较少，对于残存内膜保护更为重要，因此也推荐施行机械性宫腔镜分离手术治疗[14]。宫腔镜下宫腔粘连分离手术难度较大，容易发生并发症如子宫穿孔、宫颈裂伤、脏器损伤、空气栓塞、子宫出血等，加上IUA患者多有宫腔操作史，是否存在肌层损伤或假道形成等也会增加镜下手术的风险，在B超监护下或联合腹腔镜手术，能减少并发症发生风险、缩短手术时间，提高手术安全性[15]。

4 预防

4.1 放置宫内节育器（IUD）

术后放置IDU一直作为预防术后宫腔再粘连的有效方法来应用，通常在术后3个月取出，对于无生育要求者可长期使用，有研究对比分析了O型节育器和T型节育器的效果，发现术后3个月O型节育器宫腔再粘连率明显下降，认为对于中重度IUA患者术后放置O型节育器预防宫腔再粘连效果优于T型节育器[16]。但由于IUD为异物置入体内，长期摩擦可能引起慢性炎症、不利于术后子宫内膜修复，还增加感染概率及粘连的形成，因此TCRA术后单纯放置IUD预防再次粘连效果仍有争议。有学者认为IUD面积有限，不能将子宫腔完全分离，导致有粘连带从IUD中央部形成，而再次粘连引起的环嵌顿也增加了取环时可能造成更大损伤的风险[17]。

4.2 球囊

球囊子宫支架置入后经生理盐水注入并膨胀，使得宫腔内各壁和双侧宫角处均等受力，起到预防周围性粘连作用，同时其支架作用能促进子宫内膜沿球囊表面修复和增殖[18]。吴丽芳等[19]比较了球囊子宫支架与IUD对中重度IUA患者分离术后再粘连的预防效果，结果球囊子宫支架月经恢复情况有效率较高、宫腔形态恢复情况更优、总有效率也较高，认为球囊子宫支架能有效预防IUA患者分离术后再粘连形成。另一项对比分析也显示IUA分离术后放置充水球囊能有效预防粘连复发，其效果优于传统术后上环，体现在术后3个月宫腔形态正常率、月经正常率较高，粘连复发率、周期性下腹痛发生率较低，治疗有效率及治愈率较高[20]。宫腔镜电切术后放置球囊子宫支架除了能显著降低宫腔再粘连外，还能减少子宫出血量、降低并发症发生率[21]。

4.3 激素

雌激素通过与残存子宫内膜上雌激素受体结合来促进内膜腺体和间质细胞增殖以覆盖创面达到预防粘连再形成的目的，宫腔镜IUA分离术后使用雌激素，能刺激对雌激素有反应的残留子宫内膜增殖，并促进新生内膜生长，从而修复创面、形成子宫壁功能性分离、改善月经量及预防再粘连[22]。不同剂量雌激素（戊酸雌二醇）对于中重度IUA患者宫腔粘连电切术后再粘连预防效果有差别，适当运用大剂量雌激素（12 mg/d）能明显提高中度IUA患者宫腔镜下粘连分离术的治疗有效率、增加子宫内膜厚度，且能有效预防再次粘连，但盲目增加剂量可能会增加药物不良反应的风险，而无论何种剂量均未能提高患者的术后妊娠率[23]。另一项对比研究也显示大剂量口服戊酸雌二醇

（10 mg/d）的术后1、3个月宫颈形态恢复情况、术后6个月月经改善方面优于小剂量（2 mg/d），大剂量术后6个月子宫内膜厚度和子宫体大小均明显高于小剂量，提示大剂量雌激素有助于防止TCTA術后宫腔内再粘连、促进患者月经恢复，美国妇科腔镜学会制定的IUA治疗指南中明确指出，IUA术后使用雌激素、联合或不联合使用孕激素，均能有效减少术后IUA复发[24]。

4.4 生物屏障

常用的生物屏障防粘连材料有透明质酸钠、医用几丁糖、生物蛋白胶、防粘连膜、羊膜等，具有刺激性小、可降解吸收、无毒性等特点。施晓等[25]对于行人工流产术患者术后分别给予常规防止及注射医用透明质酸钠处理，结果透明质酸钠组术后宫腔粘连程度较低，月经复潮时间、术后阴道出血时间均明显缩短，术后感染率明显降低，提示透明质酸钠能有效预防术后粘连、感染及具有止血作用，且宫腔注入操作方便、并发症少。而对于重度IUA患者分解术后在使用Forly球囊的基础上加医用透明质酸钠凝胶，与单用Forly球囊相比较，加用透明质酸钠者总有效率明显提高，月经改善情况、妊娠率及子宫内膜情况均明显较优，提示术后宫腔内放置透明质酸钠能有效预防再粘连、促进子宫内膜生长[26]。医用几丁糖作为一种聚氨基葡萄糖具有广谱抑菌、促进内皮生长、抑制纤维细胞生长及减少组织年龄等作用，研究表明医用几丁糖能降低TCRA术后IUA复发率，认为其预防术后IUA是安全、有效的[27]。羊膜能减少TCRA术后宫腔渗液量和渗液时间，降低渗液中相关细胞因子如TNF-α、VEGF、IL-1等浓度[28]。研究显示其对TCRA术后预防宫腔再次粘连的效果优于Forly球囊和宫腔型节育器，是中重度IUA患者安全、有效的方法[29]。

5 结语

综上所述，近年来IUA和不育不孕发病率呈逐年增高趋势，人们对于IUA引起子宫内膜损伤后影响女性妊娠的研究不断增多，但从目前研究结果来看，对于IUA具体发病机制仍不完全清楚，可能与创伤、感染、纤维细胞增生活跃、雌激素受体异常表达及遗传、自身免疫因素、神经反射、子宫先天畸形、子宫内膜干细胞增殖分化异常等均有关。宫腔镜在IUA诊断和治疗中的效果和地位已获得认可，作为IUA诊治金标准得到推广，如何预防术后宫腔再次粘连越来越受到人们关注，而各种预防措施均有其不足之处，临床上需要根据患者具体情况给予个体性综合处理，以最大限度改善患者预后。

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（收稿日期：2018-01-29）

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