在校大学生纳入城镇居民医疗保险体系建议

2007年5月份，新闻媒体广泛报道了这样一条消息：南京市决定把南京晓庄学院、南京金陵科技学院、南京广播电视大学等三所市属高校在校生共计3万多人纳入城镇居民医疗保险体系，并且将在未来的2～3年内将剩余的部省级高校在校大学生全部纳入医保范畴，从而真正达到建立全覆盖式医疗保障体制的目标。目前，国家统招学生每年享受财政划拨的 60元财政补贴，但面对现今不断上涨的医药费，无疑已起不到任何保障作用。全国2000万高校学生这样一个群体就成为了国家医疗保障体系中的一个“真空地带”。南京市此举措不仅给南京的高校学生带来了福音，同时不失为一种解决大学生医疗保障问题的尝试，对全国其他地区也有一定的借鉴作用。

一、将大学生纳入城镇居民医疗保障体制的好处

（一）大学生因此获得更加切实的医疗保障。与之前有名无实的准公费医疗体制相比，给了大学生更加切实的保障。首先，在一个自然年度内，参保人门诊大病和住院医疗费用的基金最高支付限额为10万元，由医疗保险基金中的社会统筹部分支付；对起付线以上、最高支付限额内的医疗费用，根据其费用段，由医保基金中的个人账户支付50%～80%。之前若高校大学生遭遇重大疾病，学校总是要通过组织募捐或向新闻媒体求助等方式对患病学生进行帮助，实行了这样的措施之后，患病学生的医药费就有了一个稳定可靠的来源，对学生和学校而言，压力都将大大减轻。其次，城镇居民医疗保障体制涉及的疾病病种范围很广。因此，学生入保之后，一旦发生疾病，绝大多数情况下都可以获得帮助。

（二）保费的构成方式更加合理。根据南京市劳动和社会保障局的初步设想，全日制在校大学生纳入城镇医疗保障体制之后，缴费标准为每月10元，全年共计120元。在解决资金来源问题上，坚持不加重学校和学生压力的原则，分为两部分筹集，一部分由当地财政补贴大学生每人每年60元，另一部分来源于准公费医疗体系中规定的财政划拨的每人每年60元补贴。保费的这种构成方式极大地解决了大学生医疗保障体制建立过程中一个关键的制约因素——资金，既不占用学校有限的资金，也不向学生伸手，依靠原先的资源加上政府适当的财政支持，可以最大限度地扩大保障体系覆盖面。

（三）所采取的改革方式较为符合实际。这样一种制度嫁接的方式比重新创立一个全新的制度更加现实可行。一个新制度从开始到成熟，包括构建、推行、评价、完善等一系列环节，在这其中所花费的人力、物力、财力是极其巨大的，最重要的是耗费的时间成本比较大。例如，加拿大较为完善的国家医疗保障体制是在过去五十年间发展而成的。若我们在解决大学生的医疗保障问题上，也采用这种另起炉灶的方式建立一个不同于现行城镇居民医疗保障体制的全新制度，在新制度的形成和完善过程中还会有许多鲜活的生命因为缺乏必要保障而过早消逝，对个人、家庭、社会都是一个不可估量的损失。再结合现今我国医疗体制改革的失败和新制度的长时间“难产”状况，制度嫁接应该是一个更妥当的路径选择。

二、改革后的大学生医疗保障体系仍然具有致命的缺陷

2005年公布的最新医改研究报告明确地把改革开放二十多年来的医疗体制改革定性为“不成功”，改革所坚持的商业化、市场化走向严重违背了医疗卫生事业发展的规律，造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的严重后果，全国上上下下对医改的不满之声不绝于耳。由此可见，建立在这样一个“病态”根子上的大学生医疗保障体系，不可避免的带有与现行城镇居民医疗体制同样性质的先天缺陷，也一定不可能达到彻底解决问题的目的。

（一）“低水平”决定了入保后的大学生看病就医仍有困难。政府一直强调目前城镇医疗保障体制的发展目标是“广覆盖，低水平”，其中“低水平”就决定了即使大学生加入了城镇居民医疗保障体制，所能得到的保障也将是有限的，在看病就医时仍然会为缺乏足够的保障而担忧。首先，保障体系所能支付的资金数额与实际医疗所需费用存在较大差距。例如，拿治疗白血病的骨髓干细胞移植手术来说，总费用大概在30万元左右，与最高支付额度10万元相距20万元左右。其次，医保基金所能够支付的医疗药品大多是一些普通药品，而一些治疗重大疾病的特效药品则属于自费药。大学生如果一旦需要某些自费药品目录之内的药物时，还是要自掏腰包，加之现在药品价格虚高的情况，对患病学生而言仍然有巨大经济压力；甚至有些学生将在药品的选择上受制于医保基金的支付范围，从而延误或者得不到有效的治疗。

（二）医保的保障群体急剧扩大，加重了医疗基金负担，使其难以为继。现阶段医保基金不属于国家财政的“两个确保”范畴之内，基金的来源主要依靠公民缴纳、企事业单位缴纳以及国家有限的补贴等。我国人口老龄化程度的加剧、医疗费用的高速增长、社会上困难群体的存在等多重压力已经给医保基金的运行带来了巨大的阻碍。而随着高校扩大招生规模和高等教育普及化，预计到2010年我国大学生人数将达到3000万。若日后在全国范围内把在校大学生纳入城镇医疗保障体制，那么这个数量不断扩张的群体将使医保基金的运行负担进一步加重。此外，由于考虑到大学生的经济承受能力，在保费上也给予一定的考虑。例如，南京市实行的政策中，每人每年120元，相比本人工资收入的2%的职工缴费率是比较低的，这就会造成日后人均基金的占有量下降。所有这些因素都有可能给医保基金的循环运作带来巨大的威胁，最终导致整个体系的瘫痪。

（三）南京市所采取的政府补贴一半的做法不一定适用于其他地区。江苏经济发展水平在全国居于前列，南京作为省会城市实行这一改革有强大的财政作为后盾，实施起来也相对较容易。但对于全国一些经济欠发达地区，教育的基础投入都难以保证的情况下再多出一笔数额不菲的保险支出，对地方教育资金的运作有很大的难度。因此，要想在全国推行这一制度存在着相当大的困难。

三、关于进一步改革大学生医疗保障体系的建议

（一）打破地域界限，建立覆盖全国所有大学生的、一体化的医疗卫生体制。我国高等教育机构虽然大多集中在北京、上海、武汉、南京等经济实力相对较强的大城市，但还有许多高校在一些经济实力相对较弱的中小城市。如果依照南京市的做法以城市或某个地域为单位成立各自的大学生医疗保障体制，必然在公平性上出现偏差，既存在有保障和无保障的差别，也存在保障水平高和保障水平低的差别，作为社会的一部分，大学生的基本健康权益无法得到全面的保障。所以，应当在全国范围内以国家政府为主导，建立一体化、保障范围涉及全国大学生的医疗保障体制，对筹集的医保基金进行统一运作管理，扫清建立大学生医疗保障体制上地方性财政不足的障碍。更重要的是，可以通过建立一体化的医疗保障体制来保障大学生中弱势群体的基本利益。

（二）建立可持续的医疗保障资金筹集机制。足够的资金是保障参保人的最根本条件。首先，政府应当在未来新的大学生医疗保障体制中承担主导作用。学生尚处于学习期间，没有收入来源，而学校也非赢利性机构，因此政府的投入必然是构成整个医疗保障基金的最重要来源。政府应当本着量力而行，兼顾现实需要与实际可能的原则，编制合理的基金预算，改变一直以来对教育和社会保障方面投入偏低的状况，保证实施大学生医疗保障体制运行所必需的资金投入。其次，政府可以改变福利金的分配模式，从中划出特定的一部分来扶持大学生医疗保障体系的建立。中国彩票公益金的分配使用由财政部监管调剂，主要由10大部委分食公益金收入：民政部、国家体育总局两部门占据公益金50%，剩余50%由财政部调剂分配给助学、残疾、红十字会、环保、农村、社保及2008奥运会等八大领域。从中可以看出，社会保障方面所获得的资金只占其中一小部分，而发行彩票筹集福利金的目的应是用于筹集社会福利资金，发展社会福利事业。因此，政府有责任改变这种不合理的状态，让福利金首先满足社会保障基金的需要，大学生医疗保障体系从而也会获得一个稳定可靠的资金来源。最后，还可以加快发展我国的慈善事业，发动更多的社会民间力量为建设大学生医疗保障体系做出贡献。

（三）鼓励发展针对大学生群体的商业医疗保险。受限于我国目前的经济发展水平，短时间内“广覆盖、低水平”的医疗保障体系建设目标不会改变，因此未来一段时间内新的大学生医疗保障体系还将停留在“低水平”。但我们也应当积极寻求途径尽可能改善保障水平，除了依靠国家提高财政投入和修改公费医疗的药品目录的方法外，引入商业医疗保险也是一个很好的解决问题的途径。但通常商业保险参保的高成本阻碍了大学生群体的广泛参与，除了积极引导、提高个人保险意识之外，国家可以通过给予有关商业保险公司以专项的财政金融政策来刺激他们设立保费相对低廉的商业医疗保险，从而提高对大学生的保障水平。

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