结合口腔专科特点做好门诊医疗保险工作

医疗保险制度改革是一项复杂的系统工程,涉及到国家、定点医疗机构和职工个人等多方面利益的调整和分配,这就要求有关部门步调一致,共同解决各种矛盾[1]。我院医疗保险办公室设立门诊病人接待工作以来,为做好医疗保险政策发挥了重要作用,也积累了一定经验。

结合口腔专科医院特点开展工作

(一)口腔专科医院有以下特点:一是只在口腔颌面外科设有少量病床,绝大多数病人以门诊诊治为主;二是药费很少,主要是门诊手术费、治疗费、镶牙费等。

(二)结合特点开展工作:为了做好医疗保险病人接待工作,我院采取了很多措施。

1.设立门诊接待室:我院最初接诊医疗保险病人时,由于没有设立门诊接待室,行政办公地点距离门诊区又较远,病人反映问题或者咨询政策找不着有关部门很有意见。为了配合医院做好医疗保险工作,使病人在得到良好医疗服务的同时,也能正确理解和运用医疗保险政策,我院设立了医疗保险接待室。

2.做好接待和调解工作:来到医疗保险接待室的病人有几种情况,一种是咨询医疗险政策,比如询问哪些事可以报销的诊疗项目或者药费,对这些病人只要仔细进行解答即可。另一种是对医师诊治之前的自费项目说明没有听懂,或者认为是医师根本没有告知就进行了自费项目治疗,对此不满意,对这些病人要区别对待,有些病人进行解释之后能够接受,有些病人则不愿意承担全部费用甚至坚决要求退费,这时需要及时与当事医师或者科主任沟通进行解决,并且应提示科室医师注意引以为戒。

3.做好告知宣传工作:我们在门诊大厅、挂号处、候诊室等处张贴或制作固定宣传板,向病人宣传医疗保险政策和有关报销规定,尽量减少医疗保险病人就医盲目性。

加强自身建设

1.首先要提高自身政策水平和处理问题能力:作为医疗保险接待室工作人员,必须及时、准确了解国家和本市医疗保险政策。为此,我们及时学习医疗保险文件,并且装订成册便于随时查阅,保证在门诊接待中准确理解、掌握和运用政策。

2.树立为医疗保险病人服务的责任感:医疗保险制度的改革,使医院面临着病人选择医院,选择医护质量和服务态度的双重挑战[2]。我国城镇居民的就医从过去的公费医疗、劳保医疗制度转变为医疗保险,使病人有了更多的选择权利。我们的认识要提升到做好医疗保险病人就医工作,既为医院树立形象争取更多病员,更重要的是关系到落实政府医疗保险政策,做好社会保障。

注重工作实效

(一)保证病人满意:来到门诊接待室的病人,最大的问题就是涉及医疗保险不予报销的治疗项目费用。我们本着服务病人、让病人满意的原则,不论是何种起因,都妥善予以解决。在笔者从事接待工作三年以来,共接待4680人次,都在门诊接待室得到处理。

(二)发现问题解决问题

1.及时学习:医疗保险政策不断有新的补充或修改,有些部门人员对有关文件的熟知和重视程度不够,工作中表现为“敬而远之”,造成有些病人并不了解医院内部分工,感觉互相推诿。为此我院在组织培训的同时及时印制医保手册供大家学习,对违反医保政策的行为及时纠正。

2.加强病历管理:随着医疗保险逐步规范, 门诊医疗保险病历质量非常重要,既是医师对患者诊疗报销客观记录, 也是解决医疗纠纷重要举证证据。但是,有些医师的医保意识没有与患者同步提高,门诊病历书写过于简化或潦草,极易导致患者抱怨、怀疑。因此我院加强了病历书写每月质量检查制度。

3.订立自费协议书:患者往往比医生更加关心、更加了解医保的具体内容,而医师往往在不经意间侵犯了患者的知情同意权,为了落实病人的“知情同意”和医师“告知义务”,我院使用了自费诊疗项目协议书,保证了病人权益。

4.加强监管:医保工作涉及临床、财务、药剂等诸多部门,协调、沟通不足往往导致政策盲点和误区。为此,从科室、医院层面都加强了监督管理,发现问题及时纠正。

(三)加强于医疗科室沟通:病人来到医院,从医学知识结构来说处于劣势,而临床科室工作非常繁忙,医师有时对病人需要自费项目的告知过于简单或匆忙,都有可能导致病人治疗后交费时不满意。遇到这种情况时,我们都分析原因并且及时反馈有关科室,有利于他们改进工作。

参考文献:

周英铭、陈维丽,规范医疗保险工作管理之我见,中华医院管理杂志,2004,20(9)。

张伟奚、雪冰,开展医疗保险工作的几点做法和体会,南京部队医药,2002,4(1)55-56。

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