DRGs与我国医疗保险付费制度改革浅析

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0705-01

【摘要】中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要中，提出了新形势下的医疗卫生改革的新方案，以公立医院作为改革试点，让公立医院回归公益本质，而DRGs作为一种新型的医疗保险付费方式，也被引进我国，用以促进有限医疗资源的利用，提升国民的健康水平。

【关键词】DRGs 付费方式 改革

自1965年起，美国联邦政府在总统肯尼迪的倡议下，开始向部分公民提供健康保健补贴，此次补贴涵盖具体涵盖两大方面：1，Medicare—老年医疗保险基金；2，Medicaid—面向穷人的医疗救助基金。

1983 年以前， 在美国的老年医疗保险组织 的监管下，都是采取实报实销的制度控管， 给医院的付费原则———老年医疗保险机构不论医院服务的合理性均向其进行收费。现在，医疗费用随着医疗体系的不合理性加深而急剧增加，美国GDP 的增长速度早已望尘莫及。医院不合理收费如若再得不到合理控制， 据估计，至1998 年，老年医疗保险基金将面临枯竭。在这样的大背景之下，耶鲁大学卫生研究中心Mill等人历时近10年，历经六代更新，开发出了新型的医疗保险付费制度，既按临床相关诊断分组-DRGs。DRGs，中文翻译为诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

美国联邦政府在应用DRGs后， Medicare 的住院总费用的增长速度，已经由原有的18.5%（1983年统计）下降到57%（1990年统计）；而相关的手术费用的增长率也由14.5%（1984年统计）下降到6.6%（1992年统计）；试点医院的平均住院天数由1980年的104天，缩减到1990年的87天，总计缩减了17天[1]。

以上种种数据表明drgs的实施，能够使医疗保险费用的管理更加明确化，在平衡医疗保险费用的收支上有显著的成效。将近十年关于医疗保险费用改革的探索中，我们渐渐发现了，drgs是一种能有效控制医保费用，并且可以较好的保证参保人员权益的支付方式。它的有效实施对于基本医疗保险的普及面少，商业医疗保险不成熟的国家和地区，更是具有举足轻重的作用。它的作用主要表现在这样几个方面：1.它能够大大减少医疗费用的不正常增长，保障使用医疗保险病人的经济利益；2.它能够激发医疗卫生服务行业的工作热情，提高其工作效率，缩短病人的住院时间；3.它能够促使医院加强对成本核算体系的建立，主动的降低其经营成本，提高了医院的服务效益；4.它促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化，有助于医学技术的进步；5.它能够提高病案的管理质量，促进信息系统的建设。

由于当前我国面临医疗保险事业的起步阶段，所以我们社会医疗保险的实施，必须确定保险费用的使用比例，保险金额的基数。要求相应的医疗卫生管理机构必须制约医疗卫生服务行业过度的收费，全面的掌握医疗卫生服务结构的医疗服务信息。

我国目前施用最为广泛的医疗保险付费制度—按单病种付费。这种付费方式主要是对疾病医疗费用实行按照疾病的种类支付相应的费用。在一定程度上，可以降低了医疗费用，减少了不必要医疗服务的使用，提高了医院的诊疗效果等。但是由于此种付费方式主要是从患者所患疾病本身出发，并未考虑病人的身体状况，年龄，是否有并发症等因素，所以仅仅从单病种去制定付费制度涵盖面过于狭隘。目前国际上使用的DRGs在很大程度上避免的了单病种的弊端，能够很好的在制定付费分组的时候，结合其他影响费用的因素，使疾病分组更为合理化。

Drgs在我国的实施，结合当代国情，有着良好的发展前景，具体表现在以下几个方面：1.它可以为我国医疗保险的改革提供重要的数据信息，对全面完整的掌握医院收费提供了可实用的措施；2.由于我国存在医疗服务过度的情况，Drgs能够为此项研究提供基础；3. Drgs能够促进医院的发展，因为以此作为价格标准，可以为保险机构向医院预付费用提供依据，使得医院在提供相应的医疗服务之前就了解资源的耗费情况，由此医院便可以将自己的耗费总值控制在相应的水平以内，不至于存在医院亏损；4.由于医院以Drgs的价格标准作为了医疗服务的盈亏点，这样就使得，医院的积极性可以得到大幅度的提升，提高了诊断准确率，缩短了病人的住院天数；5，患者用来选择医院的标准，是以在获得医疗服务之后自己的付费的多少，这样就让医院不得不进入竞争机制中，必须提高自己的医疗卫生服务水平来提升自己的竞争力。所以D R Gs在我国医疗保险改革的进程中，可以起到一个对医院管制和约束的作用，从而达到了有效遏制医疗费用过快过大增长。

D R G s 最大的益处是可以激励供方加强预防保健作用，减少疾病的发生；同时医疗机构可以灵活的利用医院卫生资源，选择治疗的方案。减少社会医疗成本，控制社会的卫生费用。在国际上的这个发展趋势与我国现在的医保改革所进行的病种预支付差不多。就我国目前的经济水平，即将推行的医疗保险制度并不包括预防保健康复这些“健康保险” 的内容， 但我国今后的发展目标也是健康保健。所以笔者认为：在基本医疗保险中采用D R G s 方式， 是实行“健康保险”的基本保证。

DR G s 的应用前景是非常可观的，它的推广可以带来极大的经济效益和社会效益。首先， D R G s 的应用迎合了医保机构的需求。D R G s 的实行将为医疗保险基金的科学管理提供思路和客观的标准，有助于基金管理， 提高基金利用效率。其次，行政部门的推动是D R G s应用的动力。面对我国居民对于医疗服务需求的不断提升和大幅增长的医疗服务费用，相关卫生行政部门必须积极的投身到付费制度的改革中。此外， DRGs还可以拉开不同级别医院之间的支付差距，指引病人合理分流， 减轻化“ 就医难”的问题。最后，DRGs的应用对缓解医患矛盾有帮助，由此而得到医院的配合。

参考文献

[1] US. Health care financing Administration .Medicare 2000：35 year of Improving American Health and Security[R]. 2000

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