浅谈我国基本医疗保险法律制度的缺陷性

摘 要：我国基本医疗保险法律制度存在着立法滞后、缺乏城乡统筹的制度设计、职工基本医疗保险个人账户制度存在弊端、基本医疗保险支付制度存在局限性等问题，通过对其缺陷性探讨，以进一步完善我国基本医疗保险制度。

关键词：医疗保险；制度；缺陷

【DOI】10.19312/j.cnki.61-1499/c.2017.04.049

在中国，无论是社区卫生服务机构，还是大小医院，大家都热衷于多开药、开贵药、多检查，这在学术界被称为“供方诱导过度消费”，简称“过度医疗”。“医疗为主、其他为辅”的格局多年没有改变。现如今我国基本医疗保险制度的建立过程中，只做到了新医疗改革指导原则“保基本、强基层、建机制”中的“保基本”，还没达到“强基层、建机制”的高度。现在中国的基本医疗保险制度还存在很多的缺陷，我们要找出缺陷，完善我国的基本医疗保险制度，解决现在存在的问题。

一、立法滞后

基本医疗保险法是属于社会保险制度的一部分，社会保险制度又是社会保障制度一部分，社会保障制度是在社会经济发展到一定的水平的产物，是对人民生命健康权的保障。与民商法、刑法、行政法、诉讼与非诉讼程序法、经济法、宪法及宪法相关法相比，我国的社会法严重滞后。

2010年《社会保险法》的颁布实施填补了社会保险领域的立法空白，但是由于现实国情以及立法技术的制约，《社会保险法》依然存在着许多的不足，表现为如下几点：

首先，授权性规定过多，表现为第二十三条第二款新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定；第二十六条、第二十七条、第二十八条都出现了“按照国家规定”字眼，都是没有明确作出规定。

其次，法条的原则性过强。如《社会保险法》中条第三十一条第二款中规定：医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。何为合理、必要，我们无法明确合理、必要的界限在哪里。

由于一开始我国基本医疗保险立法以地方立法为主，随着近几年经济发展迅猛，以类似国家政策和地方立法为主的基本医疗保险立法。然而面对迅速增长的流动人口和愈发错综复杂的人际关系，基本医疗保险的地方立法和国家政策已经表现出了明显不适应。

如《社会保险法》第二十九条第二款规定社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。而《社会保险法》第六十六条规定，社会保险基金按照统筹层次设立预算。因此在我国社会保险统筹层次低的情况下，各地之间的报销水平与医疗水平存在差异的情况下。相对医疗水平高于报销水平高的地方接受异地就医医疗费用结算，就意味着该地区医疗保险体系中的基金外流，医疗任务的加重并要为建立异地结算系统支付大额的费用，导致这条规定在许多地方都没有被落实。因此，产生了异地就医结算不及时、不方便导致个人负担增大。细化该条规定是我国建设可持续发展的社会基本医疗保险制度及完善基本医疗保险制度必须完成的任务。

国家在设立《社会保险法》时由于考虑到各地方经济结构的差异以及本身立法机构技术的不成熟，在等问题《社会保险法》都没有做出明确的规定。许多的地方都是沿用原来基本医疗保险规定。许多地方由于懈怠、经济、技术等原因订立法规不及时，并没有真正地落实《社会保险法》中的规定，这都是没有及时设立《基本医疗保险条例》而导致的后果。

这些都意味着需要设立更为详细的《基本医疗保险条例》对《社会保险法》中缴费水平、待遇标准、服务协议、异地结算、城乡统筹、医疗服务定价、个人账户这些问题进行详细的规定。

综上所述，目前我国基本医疗保险法律制度建设还相对落后，难以适应社会保障发展的需要。必须加快基本医疗保险制度立法，尽快提升基本医疗保险法的地位，保持基本医疗保险法的统一性、稳定性、权威性，进一步加强基本医疗保险法律实施机制，为基本医疗保险制度的建立和发展提供良好的法律环境。

二、缺乏城乡统筹的制度设计

目前我国的基本医疗保险分为三个部分基本职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村合作基本医疗保险。我國立法如此是出于一定公平性的考虑，考虑到各个经济层次，支付一定基本医疗保险费用的能力，以此来界定享受基本医疗保险水平高低。但是基本医疗保险实质上社会资源的再分配，过多地注重表面公平，一味遵守缴费水平高低与享受待遇成正比原则，实际上违反了基本医疗保险大数法则 的本质规律，导致更大的不公平。

首先社会保障天然追求公平，并把公平作为核心价值，如果基本医疗保险不能起到缩小我国现如今的贫富差距，促进公平的话，那么基本医疗保险制度存在的价值就会被怀疑，基本医疗保险制度就会产生信用危机。基本职工基本医疗保险是三种基本医疗保险制度中发展最早、体系也最为成熟，参保人数较为稳定。而新型农村合作基本医疗保险则存在保障水平低，报销手续复杂，许多农民不愿意参保或者参保几年后弃保，这些都是对我国现今基本医疗保险不信任的表现。不信任产生的其中一个原因就是基本医疗保险制度没有体现足够的公平，城乡统筹是基本医疗保险制度中亟待解决的问题。

其次社会保险制度的不统一，给保险关系的转移接续和经办服务造成了很大的障碍，而且造成了城乡居民在社会保险权益方面的不公平。 基本医疗保险应当实现城乡统筹，整合城乡医疗资源，使农村居民获得便捷、高质量、平等的医疗卫生服务，从而实现权利公平，促进社会的发展。

三、职工基本医疗保险个人账户制度存在弊端

根据我国《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要建立基本医疗统筹基金和个人账户。个人账户资金来源用人单位缴纳的部分基本医疗保险费和个人缴纳的全部基本医疗保险费用。个人医疗账户中的本金和利息归职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转适用和继承，但不得提取现金和挪作他用。个人账户一般用于支付门诊费用或者住院费用的自负部分。建立个人账户的初衷是为了体现个人责任、强化职工自我保障意识，克服浪费、实现公平与效率相结合的原则、调整职工的消费结构、维护社会的稳定和促进经济的发展。个人账户里的钱专款专用，不能存取。然而，在我国各地频频发生药店变超市，大家很热衷于到刷卡到药店购买日常用品，相关部门解释这是不合法的。这是一个非常矛盾的问题，个人账户里面的钱是属于个人的，具有私有性质的，但是却又不能使用，在通货膨胀迅速的国家这也是不符合投资规律的。国家要求人民不去使用个人账户里的钱，而现状是每个人都在使用。

综上所述，个人账户形同虚设。从另一方面来讲，个人账户的私有性质是违反了基本医疗保险制度中的共济性原则 的，削弱了基本医疗保险基金分担疾病风险的共济能力。导致不同收入产生医疗水平差别，尤其是对弱势人群（贫困、疾病、年老）特别不利。这与目前我国普遍推行基本医疗保险门诊统筹的趋势是相悖的。

四、基本医疗保险支付制度存在局限性

基本医疗保险支付制度是指基本医疗保险机构如何向提供医疗服务机构进行经费支付的制度。我国基本医疗保险改革是1998年开始的，我国职工基本医疗保险各地实行自适应的地方经济的模式。具体的支付方式有预付制和后付制大类。预付制指的是医院保险预付制：在医疗费用发生之前，基本医疗保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。后付制指的是：基本医疗保险后付制：在基本医疗保险费用发生后，以被保险人实际发生的医疗费用为基础向医疗服务机构进行支付。

我国现在实行的是后付制的支付制度。在对医疗支付服务定价不合理的情况下，医疗服务供方就会进行自我补偿，“多开药，多检查”从而导致了“诱导患者过度消费”的局面。导致了医疗成本大幅增加。要想医疗费用控制在合理的范围内，对基本医疗保险的支付方式的探索必不可少。

医疗卫生体系一直在改革，而市场服务提供方面的改革一直是改革中的重头戏，持续推出的医改多项措施，无论是公立医院改革还是多元办医或是医生多点执业，只是在改善医疗服务能力。这些举措大大强化了服务提供方的市场地位。如果没有一个强大的代表患者利益的服务支付方即尽职的社会基本医疗保险来制约服务提供方，那么在力量失衡的医疗服务市场上，毫无竞争能力的患者会成为公立医院、民营医院、多点执业医生砧板上的鱼肉。

目前，作为医疗服务体系中最重要成员的社会基本医疗保险支付制度的改革始终没能有效进行。现有的社会基本医疗保险对内既不能为参保成员提供健康管理等服务，对外也不能有效制约医疗服务提供方的过度医疗和保费欺诈，也已成为医药卫生体制改革前进绊脚石。

作者简介：

梁准，广东省茂名市茂南区人民法院审判员。

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