社区患者对分级诊疗满意度的文献综述

摘要：目的：综述当前北京市、广州市两地社区患者对分级诊疗实施效果的满意度，提出完善两地社区卫生服务质量的建议。结果：两地社区患者对分级诊疗了解程度均偏低，对医联体内社区卫生服务质量满意度处于中上等水平。在医疗费用方面，两地致力于推行合理的医保政策，但目前还在探索阶段。建议：提高社区卫生服务的技术、人员力量、资源配置等要素，在社区服务机构加强分级诊疗的宣传力度，从而提高患者对社区医院医疗水平的满意度，促进医联体的快速稳健发展。

Abstract： Objectives： To review research literatures on degree of satisfaction among patients in communities tiered health care system of Beijing and Guangzhou cities， and to put forward recommendations on improving community health service. Results： The awareness rate of tiered health care system was low， the satisfaction degree in community health service were in a medium to high level. Although both of Beijing and Guangzhou were focusing on carrying out reasonable health insurance， the cities were still in exploring. Recommendations： Based on these findings， several policy suggestions on promoting the rapidly development of District Medical Association and improving patients" satisfaction degree are raised in the article， which include improving the technical level， medical personnel quality and medical resources allocation， and enhancing the level of publicity in communities.

关键词：社区患者；满意度；北京；广州；分级诊疗

Key words： community patients；satisfaction degree；Beijing；Guangzhou；tiered health care system

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）31-0255-03

0 引言

2009年，中共中央、国务院和原卫生部等部委先后提出并鼓励医疗机构共建共享，优化资源配置，探索医疗联合体（以下简称“医联体”）体制机制[1-4]，随后党的十八届三中全会决定明确提出，要“加强区域公共卫生服务资源整合”[4-5]。医联体作为合理分配医疗资源，提高服务效能，构建“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的分级诊疗模式的有效举措，国家卫生行政部门在不同场合予以强调和推广[28]，与此同时，北京、广州两地都进行了不同程度的探索和实施，虽取得一些经验积累，但总体而言效果并不理想。

对于分级诊疗的实施效果，通常以患者的满意度进行衡量。而社区卫生服务机构作为分级诊疗的首诊选择地和康复中心，在分级诊疗过程中发挥着不可或缺的作用。评价分级诊疗实施效果可以从医联体内社区患者满意度为基础。

从卫生服务的角度讲，满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗、保健卫生服务产生的某种期望，然后对所经历的医疗、保健服务进行比较后形成的情感状态的反映[6]。医联体内的社区患者满意度的评价维度主要包括：社区医疗服务质量总体满意度（医疗设备和医疗水平、就诊方便性、候诊时间和就诊时间、医务人员专业性、服务环境）；社区医疗费用总体满意度（药品种类和数量、诊疗费用），同时还受人口经济学特征（性别，年龄，医疗保障类型，文化程度，家庭月收入，工作状况）的影响[7]。社区卫生服务是广大患者基本医疗服务需求的最佳方式，也是实现分级诊疗促进医联体发展的关键环节，因此，社区卫生服务质量的高低以及患者对社区卫生服务的满意度，直接影响到分级诊疗政策的实施效果[8]。

1 研究方法和对象

主要为文献检索法。由两位研究者通过CNKI、维普、万芳，分别以“社区患者/满意度/北京/广州/分级诊疗”的不同组合为关键词进行中文文献检索。本研究共检索出已发表文献353篇，通过检查标题和摘要，进入全文分析的文献有58篇，共筛选出符合标准的文献30篇。

2 结果

2.1 医联体内社区患者对分级诊疗的了解程度

由文献可知，患者主要通过社区医院、报纸杂志电视、亲朋好友等途径知晓分级诊疗[14]，其中通过社区卫生服务机构接受分级诊疗信息是患者认知的主要渠道。分析患者对分级诊疗的了解程度可以了解医联体内社区医疗机构对分级诊疗的宣传力度。

到目前为止，北京、广州市通过推行分级诊疗工作，在患者基层首诊、合理引导就医方面取得了一定成果。但是，分级诊疗体系建设还存在障碍，两地区患者对医联体内分级诊疗了解程度较低。

其中北京地区，据2013-2014年调查结果显示，社区患者对分级诊疗的了解程度为30.4%，其中4.5%的被调查患者表示非常了解分级诊疗以及有关医疗联合体的相关政策，25.9%的患者表示比较了解，15.7%的患者表示完全不了解，甚至没听说过任何有关医疗联合体相关政策或活动[27]。与此同时，广州地区，据2013年调查结果显示，社区患者对分级诊疗模式知晓率仅32.1%[24]。黄晓霞、程泽韬[26]的调查显示，对于分级诊疗制度仅2.9%的患者表示非常了解，大部分不很了解或仅仅是听说过，甚至还有25.1%的患者从来没有听说过分级诊疗。

以上数据可得，北京、广州两地区社区患者对于分级诊疗了解程度均在30.0%左右，社区卫生服务机构没有承担积极宣传分级诊疗相关政策的责任。

2.2 患者对社区卫生服务质量满意度

由文献可知，北京、广州市的患者对社区卫生服务的总体满意度处于中上等水平，仍有较大改进空间[16-17]。其中北京市社区卫生服务在就诊方便性、即时性、人性化服务方面具有较大优势[17]，而社区卫生服务的医疗设备配备与药品种类受限，特别是一些慢性病、常见病的用药方式与大医院不一致，使得患者不选择社区卫生服务[27]；广州市社区卫生服务在方便性、诊疗费用方面具有较大优势，但由于医疗技术水平低、医疗资源不充足等原因，患者拒绝在社区就诊[16]。

北京、广州两地区患者对社区服务总的满意度均达到90.0%以上。其中北京地区患者对社区医生的专业性，看病等待时间，药物价格，服务态度等方面的满意度也都达到85.0%以上[25]；广州患者在医生专业性和服务态度满意度为63.6%[25]。

患者对社区卫生服务质量满意度直接影响了患者就诊意向。研究发现，北京、广州两地患者就诊意向大体相同，与患者对社区服务质量满意度趋势一致。当自感病情轻微时，患者愿意选择的就诊机构依次为社区卫生服务机构、二级以上公立医院、私营医疗机构及自购药物[26]。其中选择社区卫生服务机构所占比例为84.9%[7]。由此可得，患者对社区卫生服务质量满意度越高，社区首诊人数越多，越利于分级诊疗政策的实施。

2.3 分级诊疗内患者对社区卫生服务费用满意度

目前北京市各区的医保支付方式为总额预付，其实施效果反映良好[19-21]，但也有文献表明其实施效果并不显著[22]，而且认为总额预付作为费用控制的一种较为宏观的方式，存在医疗服务质量下降的风险[12]。广州地区医保推行分级诊疗已有13年时间，其主要引导政策为：参保人必须在选定定点医院就医方可享受门诊统筹待遇，且首先是选定基层首诊[13]。

2010年-2013年，北京市医联体内社区患者次均费用占比下降了0.44%、药品费用占比下降了4.57%[10]以及住院费用中患者自付比例有所下降，为参保病人提供经济保障，平均住院日不断缩短，有效提高了医院的效率，实现了合理有效地控制医药费[12，30]。但现行医保政策中，大医院与基层医院的住院服务报销差距只有6%，部分地区甚至更低，三级医院门诊服务与基层社区也仅差10%，这种差额不足以在医保政策上引导患者分级诊疗[15]。根据广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发 《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》，参保人由基层医院 “转诊”到大医院，其报销比例较直接到大医院高 10%[23]。研究显示，在广州医联体内，社区患者医保报销待遇、住院医疗费用报销都不断提高，在门诊慢性病、住院待遇上拉开医院级别对应的报销差距[13]。

可以看出，北京、广州两地的医保政策在不断完善中，以遏制不合理的医疗保险费用支出。北京医保总额预付效果初步明显，次均费用总体呈下降趋势，但在引导患者分级就诊方面较欠缺；与此不同的是，广州医保在推动分级诊疗建设上不遗余力，城乡医疗保险架构健全，覆盖面广，户籍人口医疗保险覆盖率达88.4%[9]，在制度上引导门诊社区首诊，而且在门诊慢性病和住院待遇上拉开医院级别对应的报销差距，建立了相对完整的分级诊疗体系[13]。

3 讨论与建议

3.1 加大分级诊疗的知晓率应该从社区宣传着手

研究显示，社区居民分级诊疗的知晓率直接影响着居民的社区就诊率，社区居民的分级诊疗知晓率越高，社区就诊率也就越高[27]。而社区居民的分级诊疗知晓率主要通过医联体内的医疗机构（特别是社区）宣传。因此，全面推进医联体建设首要任务便是提高分级诊疗的知晓率。

通过采取有效方式，促进社区卫生服务质量的提高和保障社区医疗费用有利于提高患者对社区卫生服务机构的认知水平。在提高患者对社区卫生服务机构认知水平的基础上，加大分级诊疗的宣传力度，增加其宣传方式，进一步增加分级诊疗知晓率。

3.2 分级诊疗内社区卫生服务质量和医疗费用是吸引患者选择社区卫生服务机构就诊的关键影响因素

高质量的社区卫生服务是吸引患者到社区卫生服务机构就诊的主要因素，医疗费用其次。因此，引导患者流向社区的关键就是提高社区卫生服务机构的医疗服务质量水平。对就诊意向单因素分析表明，就医的方便可及和良好的医患沟通是吸引患者流向社区的主要原因[26]。根据北京、广州两地情况分析，两地社区就诊方便性较好，建议加大医务人员医患沟通培训力度，加强人才队伍建设，提高医疗服务质量，促进社区医疗服务机构的建设。

在医疗费用方面，北京地区医联体内分级诊疗的医保政策缺乏统一管理和统一指标，因此建议有关部门出台相关政策予以正确引导，规范管理，对医疗保险报销制度、社区卫生服务机构公用经费补偿制度、社区卫生首诊制度等相关配套政策进行及时有效的调整和补充，使之能为分级诊疗顺利进行提供政策保障[14]。广州医联体内虽然实现了社区首诊医疗报销的分级，但并不是所有患者都能实现社区卫生机构的报销比例，而且医保报销药类和病种较窄，报销程序复杂，报销时间长，尤其对外来非户籍人口缺乏有效的医疗保障，基本医疗保险功能有待提高[9]，因此，建议广州地区借鉴北京医保政策，扩大医保报销范围。

3.3 北京、广州两地相互借鉴经验，提高患者对社区服务满意度能够促进分级诊疗健康快速发展

医联体成立后，通过内部资源重组，北京、广州社区逐渐形成自身服务模式特色，其中北京主要是在慢性病和康复方面，逐渐形成了急慢分治的医疗服务模式，这种模式对于疾病的分期管理、合理分流患者、提高资源利用率有重要作用，并且很大程度上缓解了三级医院的就诊压力；广州则通过社区家庭健康责任团队开展与上级医院同质化服务，以家庭医生为纽带，由对口支援的三级医院的医生与家庭医生依据临床指南共同制定分级诊疗标准并具体实施，从而简化了分级诊疗的程序，提高了患者对分级诊疗的总体满意度[29]。

两地相比，广州地区的不足点主要体现在：社区卫生服务的业务水平和服务条件同患者日益增长的医疗卫生服务需求之间的矛盾。可以借鉴北京，对于基层医疗建设不能一味扬长避短，利用其便利性、低价性进行推广，需要补充短板，增加技术设施的资金支持，提高医务人员医疗技术水平，在患者接受社区医院治疗后愿意再次接受其服务。北京地区的不足点主要体现在：总额预付制医保政策存在区域限制性。可以学习广州，简化分级诊疗程序，拉大社区医疗结构同其他级别医疗结构的医保费用的自付比例，促进患者合理就医流动。

结合患者对于医联体内分级诊疗政策的满意度情况，相关部门应充分考虑地区社会经济发展条件，紧密结合北京、广州两地的不同发展阶段和当地患者需求，因地制宜、循序渐进地确定分级诊疗政策的阶段性目标，避免忽略客观条件盲目追求跨越式发展[11]。

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