关注培养神经病学实习教学中临床思维能力的探索与实践

摘要：临床思维能力是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是医学生进入临床教学必须较早培养的一种基本能力。提高实习生的临床思维能力是搞好神经病学实习教学的关键，是帮助和指导实现实习生到临床医生的过渡与转变。我们逐步摸索并不断完善一套行之有效的提高实习医生神经病学临床思维能力的方法：首先掌握神经病学及相关医学基本知识是前提；采用启发式教学，充分调动学生的学习积极性；详细、正确的病史询问和系统的体征检查；不断总结临床经验，提高综合分析能力等几方面入手。同时采取相应积极对策：增强教师的教学意识和责任心，提高教师素质；充分利用好教学查房；组织学生参加病例分析及讨论；定期举行对实习生的临床小讲座；引导实习生直接接触患者，运用循证方法思考及解决问题。总之，通过关注在神经病学实习教学中临床思维能力的培养，使实习生具有探索新知识的能力，为培养全面素质教育的人才奠定基础。

关键词：临床思维；实习教学；培养

临床思维是医生通过病史采集、体格检查、必要的实验检查以及神经系统检查获得原始资料经过综合分析，推理判断、诊断与鉴别而制定治疗方案，并根据病情发展与治疗的效果，进一步调整诊断、治疗的认知过程[1]。正确的临床思维是正确诊断、治疗疾病的法宝。医生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应变化万千的临床工作成为一名合格的医生。国内医学生传统的教学过程一般分为三个阶段：公共基础和医学课程教学阶段、临床专业知识理论教学阶段、毕业实习教学阶段。三个阶段中临床毕业实习阶段是医学生将所学到的临床专业理论知识联系到实践，学习临床思维方法，熟练掌握临床基本诊疗技能，成为社会需要的合格医学人才必不可少的重要环节。而临床思维能力是在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体现象进行分析和思考，最后作出科学判定的能力，是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是医学生进入临床教学必须较早培养的一种基本能力。如何帮助和指导实习生实现从医学生到临床医师的过渡与转弯，提高实习医生的临床思维能力，也是搞好实习教学的关键。我们在10余年的神经病学实习教学实践中，逐步摸索并不断完善一套行之有效的提高实习医生临床思维能力的方法。

1 掌握神经病学及相关医学基本知识是前提

临床思维离不开学科知识的支撑，掌握必要的神经病学及相关医学基本理论知识，是培养临床思维能力的前提。针对神经系统疾病由于解剖复杂难记忆，带来神经错位疾病诊断困难的客观原因，我们根据教学大纲要求制定出一系列对策帮助实习医生掌握：①从编制解剖多媒体教学，图文并茂，使学生从感性上有一个完整的解剖概念，②常同学生到医学院校解剖室进行实体解剖标本讲解，从而实现看平面到立体；从感观到客观的升华，③通过学生在实习中碰到典型病例分析，实现解剖和临床的动态结合的，提高实习学生的临床应能能力及对所学知识综合分析能力。在教学中，我们注意培养学生对疾病的敏锐观察力，要求学生能迅速掌握疾病的典型特征。如头痛是许多疾病的共有症状，但如果出现头痛伴呕吐、乳头水肿应考虑颅高压可能；如果头痛伴发热，脑膜刺激征阳性，应考虑中枢神系统感染脑膜炎可能。作为一名合格的医生，除了要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要有迅速把握疾病整体特征和抓住疾病关键体征的能力。

2 采用启发式教学，充分调动学生的学习积极性

学生是教学过程中的主体，教师要甘为人梯，服务于学生。由于医学科学和信息技术的发展，教师已不再是独一无二的知识的占有者和传授者，不再作为教学中心，不再以知识权威的身份向学生灌输知识。学生可以通过各种途径，采用各种手段自学，这意味着教学过程要以学生为中心，教师成为学生学习的指导者，围绕学生的特点和需要，与他们共同研究问题，解决问题，这就要求不断加强服务意识，攻进教学方法，变过去的"灌输式"教学为"启发式"教学，为学生提供相对独立思考的空间和时间，通过学生的独立思考来发展学生的创造性，培养学生思维的积极性和主动性[2]。如在教学查房，病例讨论，专题讲座，实践操作等教学过程中，临床教师可以运用讲解法向学生阐述疾病发生发展规律及原理，运用提问法让学生动脑思考，引导学生做出结论；运用演示法并配合讲解法向学生作出示范操作，以传授诊疗的技能和操作技巧，增强其动手能力。临床思维能力的培养是一个渐进性过程，只有改变教学模式，在演讲理论同时，提供丰富感性材料才能激发学生的积极性，创造性和学习兴趣，收到事半功倍的实用效果。

3 详细、正确的病史询问和系统的体征检查

正确、详细掌握患者的所有疾病相关信息是进行指床思维的关键。神经系统病症的诊断是根据病史资料和检查结果进行综合分析而作出的。因此，完整与确切的病史是诊断疾病的重要依据。从病史资料中常可获得关于损害部位和病变性质的初步印象。有些典型的疾病，如原发性癫痫、偏头痛、周期性麻痹等，在间歇期中常查不到阳性体征，根据病史常可决定诊断。这是神经病学的定性诊断中很重要一点。

临床神经系统检查是一项比较细致而复杂的工作，应认真、细致并取得患者合作，症状及阳性体征、推测病损部位，这是神经系统的定位诊断。而全面分析病史、病程、病损部位和辅助检查资料，明确病损的性质和病因这是神经病学的定性诊断。如感染：发病多急性或亚急性，于数日或数周发展到高峰。神经系统症状较广泛弥散，可伴有发热、全身感染、中青症状和体征。血管病变：发病多急骤，症状可在几分钟，几小时或几天内达到高峰。腹血管疾病与其他器官疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等有关。

实习医生在询问及采集病史过程中，应学会如何与患者沟通，在询问中获得有效信息，教师的示范必不可少，实习生庆反复训练，同时教师要有足够的耐心，应用提示、暗示、纠正、引导等多种手段来帮助学生学会正确的病史采集方法。在进行体检时手法和技能教学时，我们不仅示范正确的体检方法，而且加强床边示教。我们还强调有针对性、目的性的病史询问和体格检查的重要性。提醒学生，任何一个小的毫不起眼的发现，都有可能明确诊断，缩短诊断时间的关键。

4 不断总结临床经验，提高综合分析能力

我们在强调临床技能训练的同时还注重提高学生在实践中的逻辑推理和综合分析能力，使学生学会如何逐步总结归纳患者的所有信息，抓住问题的实质并最终获得正确的诊断和治疗。此外，还充分发挥其积极性，让他们在学习中动手、动脑、积累正、反两方面经验，从而全面提高学生分析问题和解决问题的能力。

为更好培养学生临思维，提高综合分析能力，我们采取了下列行之有效的措施。增强教师的教学意识和责任心，提高教师的素质。要培养学生的临床思维能力，提高学生的综合素质，首先要建立一支高素质，高责任心的神经病学教师队伍。医学院校附属医院的医生，除承担医疗、科研工作外，还有一个重要的工作就是教学，这是临床带教教床的义务和责任，是由其岗位职责所决定的，我们既是医生又是教师，通过对自身定位、使医生们意识到做好教学工作可以提高自身的理论水平、临床技能和科研能力，对临床工作、科研工作也能起到促进作用，这可为"教学相长"的效应。从而强化教学意识和责任心，对教学工作投入满腔热情[1]。多年来，我们积极鼓励教师提高学历，参加各种学术活动，开展科研活动，进行教学模式改革，组织各种教研活动，由教师轮流主持，集体讨论教案，通过各种措施，提高教师的综合素质。

充分利用好教学查房。病房是培养医生的最好课堂，教学查房对指导学生临床实践，提高临床工作能力具有重要作用。为提高教学查房效果，应用Sandwich的教学理念来进行，改变从前从头到尾学生听，教师讲；查房枯燥，学生乏味，又不宜消化的状况。每次查房号都提前通知学生教学查房的内容，要求学生熟悉病情，查找疑难问题，并参阅有关资料，在查房中通过提问检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度，鼓励学生发表见解，最后由老师做概论性总结，分析重点、难点及新进展。应用这一教学方法，形式生动，时间紧凑，学生不再犯困，通过教学查房使问题在讨论分析结论越来越清晰，印象越来越深刻，可实现学以致用，轻松掌握医学知识[3]。

组织学生参加病例分析及讨论。我们组织学生参加疑难病例，死亡病例，甚至参加医疗差错分析，跟随带教老师参加院内、科间急诊，使学生从中获得丰富的理论知识和临床经验，在科内疑难病例讨论中，首先让学生充分发表意见，最后由带教老师作出启发式的讲评和小结，这些方法能提高学生的学习兴趣，使学生感到真正进入医生角色，有助于责任心培养。

定期举行对实习生临床小讲座。定期为实习生举行临床小讲座，医学生在学习理论课时，大多按章节系统进行纵向联系，而临床诊断疾病时，如头痛抽搐这些症状疾病有几十种之多，怎样从复杂的疾病中最后确诊一种疾病，需要学生具有横向联系临床知识和善于分析、综合的思维方法[4]。临床小讲座尽量减少学教科书内容重复，而以提向内容为主，如头痛、抽搐的鉴别诊断，有时还穿插一些本专的诊治知识和发展动态，有利于启发学生的创造思维。

引导实习生直接接触患者，应用循证方法是涉及解决问题。在临床实习过程中，常领实习生直接接触患者诊疗过程，在其间引入循证医学的理念，修正实习的方法，会有助于实习医生的思维方法，动手能力，综合素质的提高，从而完成实习任务，达到实习目的。如：实习医生接触到患者后，据病史，辅助资料，症状及体征，独立思考，拟定一份诊断本证计划，然后千方百计去寻找证据以证明自己的假设。在实习过程中要善于总结，勤动笔，记录下各种症状，体征、检查结果，并通过循证的方法，思考分析，在病程的诊治过程中不断提高对疾病诊断的理论基础知识的理解，并从相庆治疗效果中加深对疾病演变过程的认识和记忆。

综上所述，在科技进步，医学领域不断细分化、专科化，医学信息及知识爆发的情况下，在有限学制时间内学生不可能掌握全部知识，为改善此种现状，医学教育的观念要逐渐从被动性知识灌输转变为主动性学习，终身学习，引起和应用新的主动学习方法，结果我科实际情况，将多种学习方式有机结合是值得我们深入探索的问题。

参考文献：

[1]林振良，时亚军，林锦.对住院医师临床思维能力培养的思考[J].中国高等教育，2009，15（5）：89.

[2]锦涛，梁渊，张文斌.医学生临床实习教学中存在的问题的调查研究[J]. 医学与社会，2008，21（1）：56.

[3]黄亚玲，马建辉. Sandwich教学法在医学教育中的应用[J].医学与社会，2008，21（3）：55.

[4]王东文.实习医师临床思维能力培养[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2003，5（1）：44.

编辑/刘小燕

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